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1、表格式护理文书篇一：卫生部办公厅关于在医疗机构推行的通知卫生部办公厅关于在医疗机构推行的通知中华人民共和国卫生部 20XX-08-0208:39:39卫办医政发?20XX?125号 各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多时间和精力为患者提供直接护理服务，密切护患关系，提高护理质量，根据卫生部关于加强医院临床护理工作的通知（卫医政发?20XX?7号）和卫生部关于印发的通知（卫医政发?20XX?11号）（以下简称两个通知），决定在医疗机构推行。现就有关要求通知如下：一、类别根据两个通知要求，护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、
2、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。护理文书均可以采用表格式。二、护理文书内容及要求护理文书是病历资料的组成部分，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。书写护理文书应当客观、真实、准确、及时、规范。（一）体温单。体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。（二）长期医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士
3、签名、页码。其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。（三）临时医嘱单。临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。（四）手术清点记录。手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和辅料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。手术清点记录应当在手术结束后即时
4、完成，由手术器械护士和巡回护士签名。（五）病重（病危）患者护理记录。病重（病危）患者的护理记录适用于所有病重、病危患者，以及病情发生变化、需要监护的患者。护理记录以护理记录单的形式记录，内容包括患者科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号（或病案号）、入院日期、诊断、记录日期和时间，根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。三、规范护理文书管理省级卫生行政部门应当规范和指导辖区内医疗机构护理文书书写的管理工作，深入临床一线调查研究，组织制定护理文书样式，稳步推进的实施，切实减轻临床护士的书写负担
5、，保证临床护理质量。为规范护理文书书写行为，推进在医疗机构的使用，我部组织设计了参考样式（见附件）。请各地结合本地区医疗机构的实际情况和专科特点，在工作中参考使用。省级卫生行政部门和医疗机构可以结合临床路径的开展和电子病历的推进，探索护理记录的路径化和电子化，不断提高工作效率，为患者提供全面、高效、优质的护理服务。附件：1.体温单.xls 体温单填写说明.doc2.3.4.5.二一年七月二十三日体温单填写说明按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。填写说明如下：一、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书
6、写计量单位。二、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。三、一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。（一）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：20XX0326）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26），其余只填写日期。（二）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。（三）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。（四）体温、脉搏描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。1体温。（1）4042之间的记录：应当用红色
7、笔在4042之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。（2）体温符号：口温以蓝“”表示，腋温以蓝“”表示，肛温以蓝“”表示。（3）每小格为，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单3542之间，相邻温度用蓝线相连。（4）体温不升时，可将“不升”二字写在35线以下。（5）物理降温30分钟后测量的体温以红圈“”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。2脉搏。（1）脉搏符号：以红点“”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“”表示
8、，两次心率之间也用红直线相连。（2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“”。3呼吸。（1）用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。（2）如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。（3）使用呼吸机患者的呼吸以R表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画R。篇二：护理文件记录单书写规范及要求护理文件书写规范及要求（20XX年修订）前言：一、卫生部办公厅关于在医疗机构推行的通知卫办医政发20XX125号1.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。2.护理文书均可以采用表格式。3.
9、 二一年七月二十三日起执行。二、卫生部印发的20XX年优质护理示范过程的通知卫办医政发20XX13号文件精神1. 取消不必要的护理文件书写，简化护理文书。2. 鼓励医院结合实际，采用表格式的护理文书3. 临床护士每天书写护理文件的时间原则上不超过半小时。三、卫生部国家中医管理局关于印发中医病历书写基本规范的通知【20XX】125号1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。2.住院病历内容包括（护理部分）体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。3.自20XX年7月1日起执行。四、中医医院中医护理工作指南（试行护理质量评价内容1.涉及中医护
10、理工作落实的要素质量、过程质量、终末质量。2.护理工作核心制度的落实。3.中医专科的护理质量，包括生活起居、饮食护理、情志护理、用药护理等方面护理实施情况。4.中医护理常规的执行情况和中医护理技术操作情况。5.护理文书书写质量，包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。新规范指导思想：护士全面减负-把时间还给护士、把护士还给病人一、护理文件书写的基本要求护理记录单是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，是医疗文件的一个重要组成部分，具有法律效力，应严肃对待，认真保管。根据卫生部病历书写基本规范和关于在医疗机构推行的通知及06版中医护理
11、常规、技术操作规程的要求，结合陕西省护理质量标准要求，为切实减轻护士书写护理文书的负担，加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全，现将有关要求和格式规范如下：1. 护理文书应按照卫生部颁发的病历书写基本规范及推行表格式护理病历书写。2.护理文书应由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名。未注册护士、实习学生不能单独签名，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名，采取以下方式署名：老师（注册护士）/学生姓名。2. 护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录单、危重（病危）患者护理记录单，均可采用表格式记录。（1） 体温单：楣栏及栏书写齐全，无漏项。（2） 医嘱单：护士应及时、准确执
12、行，并做好谁执行谁签名，字迹清晰。（3） 手术清点记录单：应在手术结束后及时完成，由手术医师、器械护士和巡回护士签名。（4） 病重（病危）患者护理记录单：内容需客观、真实、准确、及时、规范；使用医学术语，文字工整、字迹清晰、标点符号正确。4、病历书写使用阿拉伯数字书写日期和时间，24小时制记录。5.护理文件书写内容客观、真实、准确、及时、完整，体现患者病情动态及护理的连续性：包括病情观察、中医辩证施护措施实施情况及效果、健康教育、情志护理。6. 因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间。7.护理文件各项目和日期填写齐全，版面整洁，书
13、写清晰，字迹工整，表述准确、无刮、涂、贴等现象8.为使护理书写内容与其病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾，负责护士应多与主管医生沟通，使护理记录中的病情记录和一些客观资料与医疗记录保持一致，特别是反映病情变化和生命体征的数值，必须与医疗记录相符，做到“谁实施、谁记录、谁签字、谁负责”，确保护理记录的真实性和准确性。二、体温单书写要求及内容一、基本原则：护理文书应按照卫生部颁发的病历书写基本规范及推行表格式护理病历书写。2.护理文书应由在本医疗机构注册的职业护士书写并签名。实习、进修期间或使用期、未注册护士书写的护理文件，应由在本医疗机构注册的执业护士审阅并签名。3. 病历书写使用阿拉伯
14、数字书写日期和时间，采用24小时制记录。4. 楣栏、 一般项目栏、特殊项目栏均用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写5. 各项目眉栏和日期填写齐全，准确、规范，无刮、涂、贴等现象二、楣栏1、用蓝黑色或黑色水笔填写姓名、年龄、科别、床号、住院号、日期及住院日数等项目，数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不写计量单位。文字均采用正楷字书写。2.“日期”栏第一页第一日应填写年、月、日，从第二页起注明月、日，遇到新的年度或月份开始，则应填写年、月、日或月、日。3.住院天数：自患者入院当天为第1天开始填写，直至出院。4.“手术（分娩）后日期”栏用红钢笔填写，手术当日用红笔在相应时间内填写“手术”，手术（分娩）次日为为第1天，连续记录14天。如在第1次手术后14天内实施第2次手术，则第1次手术后的日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，连续记录至末次手术后的第14天。三、4042横线之间1.红钢笔在4042横线之间纵向填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间等。2.填写要求：入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等项目后划一竖线，其下用中文书写时间，如“入院-十时二十分”，要求每个字占两小格，竖破折号占用两个小格，除手术、请假不写时间，其他项均应写出相应时间，采用24小时制，要求精确到分，转入时间由转入科室签写，死亡时间以“死亡于时分”的方式描述。四、体温的绘制1.体温符号：腋温以蓝 “
