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1、如何开展不输血的关节置换手术,关节外科,骨科手术术后贫血发生率高、异体输血需求大,一项针对骨科择期手术患者的、横断面上的流行病学调查，纳入了19项前瞻性或回顾性的骨科THA/TKA和髋关节骨折手术临床研究。研究结果如下：,1. 术中的出血量 2. 术后的引流量 3. 隐性失血：外渗在组织间隙和关节腔内的血液，以及溶血引起的Hb丢失,人工关节手术失血主要包括显性失血和隐性失血,显著延长住院时间,增加术后并发症风险、影响预后,围手术期贫血危害,人工关节围手术期血液管理,人工关节围手术期血液管理,术前评估及准备,1、病人病史的了解 2、身体状况的评估 3、是否应用抗凝药 4、术前的营养状况 5、输血
2、的风险评估,抗凝药的影响,抗凝药导致围术期失血增多 常用抗凝药物 血小板凝集抑制剂：阿司匹林 氯吡格雷 抗凝血酶：华法林 其他：肝素钠、肝素钙,华法林：术前5天停药，血栓高危患者采用过渡抗凝措施 阿司匹林：心血管事件低危患者停用7-10天，中高危患者不需停药 抗血小板药双联：停用抗血小板药5天，继续使用ASA,人工关节围手术期血液管理,EPO是红细胞生成过程必需的细胞因子,CFU-E：红细胞系集落形成单位 ； BFU-E：红系爆式集落形成单位,EPO在人工关节围手术期的用法,适应症: （1）Hb9.5g/dl（WHO中度贫血上限）或 （2）Hb10-13g/dl且预计术中失血量300ml,益比
3、奥用法建议： 住院患者：益比奥10000U/次/天，皮下注射，入院开始，连用8天； 门诊患者：择期手术者，益比奥 40000U/次/周（左右臂各2ml）， 术前3周起至手术当日，共用药4次。 合并用药建议： 用药期间注意按需补充造血原料，如铁、叶酸等； 对血栓高危因素者注意术后抗凝。,人工关节围手术期血液管理,术中处理,急性高容量血液稀释技术（AHH） 术中控制性低血压 止血带的使用 电凝止血,急性高容量血液稀释（AHH）,在麻醉诱导后，手术前即刻 颈内静脉输入晶体液或胶体液20%30%使血管内容量高于基础血容量 提高病人对失血耐受减少或避免异体输血,术中控制性低血压,在全麻手术下期间，在保证
4、重要脏器氧供情况下，采用降压药物与技术等方法，人为的，控制性的将平均动脉血压（MAP）减低至5065mmHg使手术野出血量随血压降低而减少，不至有重要器官的缺血缺氧性损害，终止降压后血压可以迅速回复至正常水平，不产生永久性器官损害。,控制性降压的优点,减少手术出血与输血 使手术野清晰 降低血管张力，有利于血管手术操作 缩短手术时间 减少结扎灼烧组织，利于伤口愈合 降低心脏前后负荷而改善心肌做功,控制性降压的禁忌症,缺乏必要监护 氧运输明显降低：严重贫血，低心排综合征，严重肺疾病 严重或急性心、脑、肾疾病,人工关节围手术期血液管理,抗纤溶药物的使用,抗纤维蛋白溶解药物 抑肽酶：血浆纤维蛋白溶酶的
5、直接抑制物 赖氨酸类似物：氨基己酸和氨甲环酸 其他止血药物 凝血酶主要用于手术和外伤小血管或毛细血管渗出的局部止血 吸收明胶海绵、蛋白胶，注重成本效益分析,抗纤溶药物的使用,人工关节围手术期血液管理,自体输血,回收式自体输血 术中术后血液回收,优点 缺点, 感染风险 输血反应风险 解决稀有血型和多种红细胞抗体病人的输血困难 无免疫抑制 反复自体输血可刺激骨髓细胞增生加速 同种异体血需求 ? 宗教要求, 消耗 需要员工培训 未使用回收血液浪费 细菌污染几率,适应症,预期出血量800 mL或20%估计血容量 稀有血型配血困难 对输异体血产生免疫抗体 拒绝同种异体输血,禁忌症,血液流出血管外超过6小
6、时； 怀疑流出的血液被细菌、消毒液等污染 怀疑流出的血液含有恶性肿瘤细胞； 流出的血液中含有难以洗出的物质(表面止血剂、骨水泥等)； 血液系统疾病，如镰状红细胞性贫血，珠蛋白生成障碍性贫血等。,小结,术 前,贫血的评估与治疗 减少术前检查不必要的抽血 术前抗凝药物管理 促红细胞生成药物 铁剂 术前自体血贮存,术 中,麻醉技术 控制性低血压 自体血回收 急性等容血液稀释 维持机体内稳态(纠正酸中毒,保温等） 严格输血指征 血液保护药物 赖氨酸类似物 重组活化VII因子 手术技术 其他止血技术 动脉内球囊 止血带,术 后,引流血液回收 严格输血指征:尤其是重症病人 促红细胞生成药物 铁剂,多学科、多模式 血液保护措施,患者为中心的决策,贫血的评估与治疗,最佳凝血管理,改善临床转归,Thank You!,
