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1、病历书写管理规范篇一：20XX版病历书写基本规范详解20XX版病历书写基本规范详解 卫计委医政局编写 20XX年3月 科学出版社出版 16K 定价：60元 为认真落实20XX年最新医疗机构病历管理规定，进一步规范病历书写工作，卫计委医政局依据病历书写基本规范和电子病历基本规范，结合医院文书书写的特点和实际情况，编写了此书，旨在帮助广大医务工作人员更好地防范医患纠纷，掌握规范要求，提高病历质量和医疗文书书写水平。 最新病历书写规范将作为工具书，指导各级医院和医务人员书写病历，促进病历质量的持续提高。本书内容系统、全面、准确、实用，适合各级医院使用，是医院管理人员、临床医技专业人员、进修医师、实习
2、医师的实用参考书。病历书写基本规范病历书写基本规范详解第一章 概论第一节病历和病案的概念及历史第二节病历的作用与意义第三节病历的分类及组成第四节病历书写的原则及基本要求第五节病历书写规范对既往病历书写要求的改进第二章 门诊病历书写要求与示例第一节门诊病历记录内容及书写基本要求第二节初诊病历书写要求与示例第三节复诊病历书写要求与示例第四节急诊病历书写要求与示例第五节门诊会诊病历书写要求与示例第六节急诊观察室观察记录书写要求与示例第三章 住院病历书写要求第一节住院病历书写内容及注意事项第二节住院病历书写要求及格式第三节人院记录书写要求及格式第四节再次和多次人院记录书写要求及格式第五节24 h内入出
3、院记录书写要求及格式第六节24 h内入院死亡记录书写要求及格式第七节表格式病历书写要求及格式第四章 专科入院记录书写要求与示例第一节呼吸科人院记录及示例第二节心内科人院记录及示例第三节消化科人院记录及示例第四节内分泌科人院记录及示例第五节肾脏病科人院记录及示例笫六节神经内科人院记录及示例第七节血液科人院记录及示例第八节精神科人院记录及示例第九节传染病科人院记录及示例第十节结核病科人院记录及示例第十一节风湿免疫科人院记录及示例第十二节老年病科入院记录及示例第十三节肿瘤科人院记录及示例第十四节皮肤科人院记录及示例第十五节儿科人院记录及示例第十六节中医科?院记录及示例第十七节心理科病历第十八节普通外
4、科人院记录及示例第十九节胸外科人院记录及示例第二十节泌尿外科人院记录及示例第二十一节骨科人院记录及示例第二十二节神经外科人院记录及示例第二十三节心血管外科人院记录及示例第二十四节肝胆外科人院记录及示例第二十五节烧伤外科人院记录及示例第二十六节肛肠外科人院记录及示例第二十七节肾移植科人院记录及示例第二十八节微创外科人院记录及示例第二十九节整形外科人院记录及示例第三十节美容外科人院记录及示例第三十一节妇科人院记录及示例第三十二节产科人院记录及示例第三十三节眼科人院记录及示例第三十四节耳鼻喉科人院记录及示例第三十五节口腔颌面外科人院记录及示例第三十六节高压氧诊疗记录及示例第五章 病程记录书写要求及示
5、例第一节首次病程记录书写要求及示例第二节日常病程记录书写要求及示例第三节上级医师查房记录书写要求及示例第四节疑难病例讨论记录书写要求及示例第五节交班记录书写要求及示例第六节转出科记录书写要求及示例第七节阶段小结书写要求及示例第八节抢救记录书写要求及示例第九节有创诊疗操作记录书写要求及示例第十节会诊记录书写要求及示例第六章 手术科室相关记录第一节术前小结书写要求第二节术前讨论记录书写要求第三节麻醉术前访视记录书写要求及格式第四节麻醉记录书写要求第五节手术记录书写要求第六节手术安全核查记录书写要求及格式第七节手术清点记录书写要求及格式第八节术后首次病程记录书写要求及示例第九节麻醉术后访视记录书写要
6、求及格式第七章 其他记录书写要求与示例第一节病危通知单的书写要求及格式第二节出院记录的书写要求及格式第三节出院通知书的书写要求及格式第四节死亡记录的书写要求及格式第五节死亡通知单的书写要求及格式第六节居民死亡医学证明书的书写要求及格式第七节死亡病例讨论的书写要求及格式第八节病重患者护理记录书写要求及格式第九节死亡报告的书写要求及格式第十节诊断证明书的书写要求及格式第十一节尸体解剖申请单、意见书及报告单书写示例 第十二节欠费通知书书写示例第八章 病历首页的书写要求及格式第九章 知情同意书书写要求第一节概述第二节知情同意权?行主体及方式第三节知情同意书书写形式和内容第四节必须履行书面知情同意手续的
7、有创检查、治疗项目第五节允许不履行书面知情同意手续的有创检查、治疗项目第六节知情同意书示例第十章 医嘱第一节概述第二节长期医嘱的书写要求及格式第三节临时医嘱的书写要求及格式第十一章 护理文书第一节护理文书概述第二节护理文书书写内容及要求第十二章 辅助检查申请单和报告单第一节辅助检查申请单书写要求第二节辅助检查报告单书写要求第三节辅助检查申请单和报告单示例检验报告单示例X线检查申请单示例X线检查报告单示例超声波检查申请单示例超声波检查报告单示例一超声波检查报告单示例二电子胃镜检查报告单示例CT检查申请单示例CT检查申请单示例CT检查报告单示例MRI检查申请单示例篇二：门诊病历书写基本规范与质量管
8、理制度病历书写基本规范与质量管理制度第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历，是病人的诊疗档案。完整、真实、系统的病历是临床诊疗的重要依据，是总结医疗、护理经验、进行教学和科研的宝贵资料，有时还起到法律档案的作用。病历书写要完整，记录要及时、准确，字迹要清楚，签字要工整，内容要客观、真实。门诊及住院病历均按广西壮族自治区医疗机构中医、中西医结合病历书写规范要求书写，并根据医疗机构病历管理规定、医疗机构管理条例和侵权责任法等法规，制定保管制度。第二条 病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔；第三条 病历书写过程中出现错字时
9、，应当用红墨水笔修改；先用双线划在错字上，然后在错字的右上角上更改，并在括号内签上修改者的姓名和时间，严禁采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。第四条 门诊病历的书写要求：第一款 要简明扼要。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。第二款 每次诊查，均应填写日期，急诊病历应加填时间。第三款 请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。第四款 门诊病员需要住院检查和治疗时，由门诊医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。第
10、五款 门诊医师对转诊病员应负责书写转诊病历摘要。第六款 门诊手术术前应填写手术知情同意书，手术记录应保存在本人门诊病历中。篇三：病历书写的基本规则和要求病历书写的基本规则和要求引言医疗质量管理是医院管理的核心，病案质量管理是保证医疗质量的重要环节。尤其随着侵权责任法的出台，病案作为法律的重要证据，已越来越受到人们多方面的重视。在等级医院评审、JCI认证过程中等医疗质量与安全管理督查中，病案质量对于正确地、科学地评价医院的整体医疗质量以及医、药、护、技各级人员的理论及技术水平都具有重要的作用。因此，写好病历，做好病案质量管理至关重要。 依据1.病历书写基本规范（前卫医政发20XX11号）2.病历
11、书写规范第2版（江苏省卫生厅20XX年3月第二版）3. 三级综合医院评审标准实施细则（前卫医管发20XX148号）对病历书写的要求4.医疗机构病历管理规定（20XX年版）国卫医发【20XX】31号三级综合医院评审标准实施细则（前卫医管发20XX148号） 根据病历书写基本规范，对住院病历质量实施监控与评价评审要点C合格档要求：1有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。2将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。3病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。4将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。5. 有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录
12、。评审方法：1查看有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。2查看医师岗前培训的内容，随机提问35名医师对病历书写基本规范的知晓情况。3查看临床医师“三基”训练的计划和实施资料。4查看临床医师技能考核资料中病案质量评价情况。5. 查看院科两级病历质控人员组成及质控活动情况（院级质控每月至少一次，科级质控每周至少一次）。评审要点B符合“C”，并1.有住院病历质量监控与评价的信息化系统。2.主管部门履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施。评审要点A符合“B”，并甲级病案率90%，无丙级病历。评审要点：随机抽查各科室急、危、疑难、手术、有创诊疗操作等病历100份（其中死亡病历20份，疑难危重
13、病历20份，重大手术病历20份，有创诊疗病历20份，运行病历10-20份），检查病历质量。 有病历质量控制与评价组织。评审要点C合格档要求：1有病历质量控制与评价组织，由具有主治医师以上资格且有5年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持。2有病历质量监控评价标准，相关医师均知晓标准内容。3临床各科室定期对病历质量进行检查与评价，作为医师考核内容。4主管部门定期对病历质量进行督导检查，作为科室考核内容。5. 院科两级及时通报病历检查情况，反馈至各科室和责任医师，对存在问题与缺陷及时改进。评审要点B符合“C”，并1.医院有专职的质控医师，科室有兼职的质控医师。2.医院至少每季度对病历质量进行总结、分析、评价、提出整改措施，改进病历质量。评审要点A符合“B”，并院科两级落实整改措施。持续改进病历质量，年度住院病案总检查数占总住院病案数70%，病历甲级率90%，无丙级病历。病案书写质量管理的目的:1.医疗安全目的：以患者安全为出发点，对诊疗过程中涉及落实医疗安全核心制度的内容进行重点监控，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度、交接班制度、疑难病例讨论制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、手术安全核查制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病案书写基本规范与管理制度、技术准入制度，临床输血技术规范都是医疗质量管理的
