病历书写模板范文.doc

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1、病历书写模板范文篇一:病历书写规范范文住院病历书写范本 医院入院记录(表格式)姓名xxx 科室 xx xx 床号 xx 病案号 xxxxxx姓名 xxx 出 生 地 xx市x县xx村人性别男 现 住 址 xx市xx县xx村人年龄65 工作单位 xx市xx县xx村婚姻 已婚 入院时间 20XX 年 9 月 1 日 16:00 时 0 分民族 汉族 记录时间 20XX 年 9 月 1 日 18:00 时 0 分职业 农民 病史叙述者患者本人与患者的关系主诉:腹胀1年,下肢浮肿8个月,精神萎靡10天。现病史:患者缘于1年前出现腹胀,以上腹为主,劳累或食用高脂食物尤为明显,当时无腹痛、腹泻,烧心反酸。

2、曾在当地县医院诊治未明确诊断,间断服用“健胃消食片”、“食母生”等治疗,腹胀症状时轻时重。8个月前,腹胀加重,并伴腹部隐痛,以下腹明显,无腹泻,腹部较前胀大。同时出现下肢浮肿,无排尿困难。就诊于xx市传染病院, 化验乙肝五项呈“大三阳”,诊断为“慢性乙型肝炎肝硬化失代偿期”。用“氨体舒通”等治疗。腹胀、腹痛、下肢浮肿症状减轻。此后间断用药,腹胀、腹痛、下肢浮肿仍间断出现,近10天来,以上症状加重,饭后着凉出现腹痛、腹泻,每日34次,大便呈稀水样混有少量黏液,无脓血,无里急后重感,食欲明显减退。无发热。无胸闷、心慌、气短。口服“氟哌酸”3天腹泻次数减少,但出现尿黄、量减少,遂腹部很快涨大伴持续性

3、隐痛,逐渐出现精神差、懒言、精神萎靡。患者自发病以来,睡眠欠佳,体重无明显减轻。既往史:既往体健,“无肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史;无手术、外伤及输血史;无药物及其他过敏史;预防接种史不祥,系统回顾无特殊。个人史:生于原籍,久居当地,未到过血吸虫病流行区和牧区。无不良嗜好,偶尔接触农药,居住条件好,无性病冶游史。婚姻史:23岁结婚,爱人体健。家族史:父亲于60岁去世,死于“肝病”,母亲于70岁去世,死于“脑溢血”。一弟体健,一儿、一女均健康。家族中无结核等传染病史、无糖尿病遗传史。体格检查T 37 P 76 次/分 R 19 次/分 Bp 140/60 mmHg一般情况:发育正常,营养中

4、等,神志清楚,反应迟钝,查体合作。皮肤、粘膜:全身皮肤黄染,有肝掌、颈部及胸部可见数个蜘蛛痣。淋巴结:周身浅表淋巴结无肿大。头部及其器官:头颅无畸形,眼睑无浮肿,结膜无苍白,巩膜中度黄染,两侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏。耳鼻无异常,双侧乳突区及副鼻窦区无压痛,口唇无苍白,伸舌居中。咽无充血,扁桃体不大。颈部:颈两侧对称,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。颈无抵抗,气管居中,甲状腺不大。 胸部:胸廓: 胸廓无畸形,两侧对称,呼吸动度一致。双侧乳房轻度发育。触觉两侧语颤均等,无增强或减弱。肺部:两肺叩清音,肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心脏:心前区无隆起,心

5、尖搏动不明显,心界不大,心率76次/分,律整,心音有力,A2P2,各瓣膜听诊区未闻及杂音,无心包摩擦音及心包叩击音。腹部:腹膨隆,未见胃肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张,全腹轻度压痛、无反跳痛及肌紧张。肝脾未触及,腹部叩鼓音,有移动性浊音,肝区、双肾区无叩击痛,肠鸣音减弱(3次分)。肛门外生殖器:肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢:脊柱四肢无畸形,活动自如。双下肢指凹性水肿。神经系统:扑翼样震颤阳性。双侧肱二、肱三头肌腱、跟膝腱反射两侧对称,无增强或减弱。双侧Kernig征、Babinski征及Hoffmann征均未引出。辅助检查情况血常规:血红蛋白 90g/L,白细胞 109/L,中性粒细胞83%

6、,淋巴细胞27%。初步诊断1、肝硬化失代偿期 乙型肝炎病毒感染 肝炎活动自发性细菌性腹膜炎 肝性脑病(前驱期) 主治医师审签/住院医师签名 医院入 院 记 录(非表格式,仅供参考)患者 xxx,男性,65岁,汉族,已婚,农民,xx市xx县xx村人。病史陈述者:患者本人。入院日期:20XX-9-1 16:00;记录日期:20XX-9-1 18:00。主诉 腹胀1年,下肢浮肿8个月,精神萎靡10天。现病史 患者缘于1年前出现腹胀,以上腹为主,劳累或食用高脂食物尤为明显,当时无腹痛、腹泻,烧心反酸。曾在当地县医院诊治未明确诊断,间断服用“健胃消食片”、“食母生”等治疗,腹胀症状时轻时重。8个月前,腹

7、胀加重,并伴腹部隐痛,以下腹明显,无腹泻,腹部较前胀大。同时出现下肢浮肿,无排尿困难。就诊于xx市传染病院, 化验乙肝五项呈“大三阳”,诊断为“慢性乙型肝炎肝硬化失代偿期”。用“氨体舒通”等治疗。腹胀、腹痛、下肢浮肿症状减轻。此后间断用药,腹胀、腹痛、下肢浮肿仍间断出现,近10天来,以上症状加重,饭后着凉出现腹痛、腹泻,每日34次,大便呈稀水样混有少量黏液,无脓血,无里急后重感,食欲明显减退。无发热。无胸闷、心慌、气短。口服“氟哌酸”3天腹泻次数减少,但出现尿黄、量减少,遂腹部很快涨大伴持续性隐痛,逐渐出现精神差、懒言、精神萎靡。患者自发病以来,睡眠欠佳,体重无明显减轻。既往史 既往体健,“无

8、肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史;无手术、外伤及输血史;无药物及其他过敏史;预防接种史不祥,系统回顾无特殊。个人史 生于原籍,久居当地,未到过血吸虫病流行区和牧区。无不良嗜好,偶尔接触农药,居住条件好,无性病冶游史。23岁结婚,爱人体健。家族史 父亲于60岁去世,死于“肝病”,母亲于70岁去世,死于“脑溢血”。一弟体健,一儿、一女均健康。家族中无结核等传染病史、无糖尿病遗传史。体 格 检 查T 37 P 76次/分R 19次/分 Bp 140/60 mmHg发育正常,营养中等,神志清楚,反应迟钝,查体合作。全身皮肤黄染,有肝掌、颈部及胸部可见数个蜘蛛痣。周身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形,眼睑

9、无浮肿,结膜无苍白,巩膜中度黄染,两侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏。耳鼻无异常,双侧乳突区及副鼻窦区无压痛,口唇无苍白,伸舌居中。咽无充血,扁桃体不大。颈两侧对称,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。颈无抵抗,气管居中,甲状腺不大。胸廓无畸形,两侧对称,呼吸动度一致。双侧乳房轻度发育。触觉两侧语颤均等,无增强或减弱。两肺叩清音,肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动不明显,心界不大,心率76次/分,律整,心音有力,A2P2,各瓣膜听诊区未闻及杂音,无心包摩擦音及心包叩击音。腹膨隆,未见胃肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张,全腹轻度压痛、无反跳痛及肌紧

10、张。肝脾未触及,腹部叩鼓音,有移动性浊音,肝区、双肾区无叩击痛,肠鸣音减弱(3次分)。肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形。第1页活动自如。双下肢指凹性水肿。扑翼样震颤阳性。双侧肱二、肱三头肌腱、跟膝腱反射两侧对称,无增强或减弱。双侧Kernig征、Babinski征及Hoffmann征均未引出。辅 助 检 查血常规:血红蛋白 90g/L,白细胞 109/L,中性粒细胞83%,淋巴细胞27%。尿常规:初步诊断1、肝硬化失代偿期 乙型肝炎病毒感染 肝炎活动自发性细菌性腹膜炎 肝性脑病(前驱期) 主治医师审签/住院医师签名首 次 病 程 记 录20XX-9-115:30患者XXX,男性,65岁,

11、农民,XX市XX县人。主因:腹胀1年,下肢浮肿8个月,精神萎靡10天,于20XX-9-1 16:00入院。病例特点:老年男性 慢性起病,病史1年主要表现有消化道症状:腹胀、食欲不振,以后出现下肢浮肿。8个月前在邯郸市传染病医院化验:乙肝五项“大三阳”诊断为“肝硬化失代偿期” 治疗后症状曾减轻。近10天病情进展,主要表现腹部胀大、腹痛,下肢浮肿加重,精神萎靡。病前有腹泻诱因。查体:反应迟钝;全身皮肤巩膜中度黄染;双侧乳房轻度发育,全腹轻度压痛,有移动性浊音,双下肢指凹性水肿。无心源性原因引起的静脉回流受阻表现:无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,心界不大,心音有力,无心包摩擦音及心包叩击音。扑翼样震颤

12、阳性。血白细胞计数(WBC 109/L,N 83%)。初步诊断:1、肝硬化失代偿期 依据:乙型肝炎病毒感染的证据;有肝功能受损的表现如:腹胀、食欲减退、黄疸、男性乳房发育;有门脉高压的表现如:腹部有移动性浊音、下肢浮肿。 2、自发性细菌性腹膜炎 诊断依据:有肝硬化病史;腹泻的诱因;腹部压痛;白细胞、中性粒细胞增高。3、肝性脑病 依据:有乙型肝炎 肝硬化失代偿的基础;肝功受损的表现;有感染诱因(腹膜炎);近期出现的精神症状(精神萎靡,反应迟钝);扑翼样震颤阳性。鉴别诊断:1、原发性肝癌:该患者有乙型肝炎,肝炎后肝硬化,年龄超过50岁,属原发性肝癌的高危人群,近期腹水增长较快,应与原发性肝癌相鉴别

13、。2、结核性腹膜炎:肝硬化患者多有低蛋白血症,抵抗力低,腹水结核菌感染率较常人高;3、癌性腹水:怀疑有原发性肝癌者应注意与癌性腹水鉴别。4、假性肝性脑病 患者长期饮食不好,近期有腹泻,应与电解质紊乱及酸碱平衡紊乱引起的精神异常相鉴别。诊疗计划: 首先查血常规,肝炎标志物检测、HBV-DNA、肝功能、凝血号、AFP、肾功及血清电解质、腹水常规、腹水培养、以了解病因、病毒复制情况;肝功受损情况;有否肝癌可能,排除是否为感染性腹水;若腹水为血性送病理查找癌细胞。在抗一般细菌感染无效又高度怀疑结核感染的情况下,再查结核感染的证据。患者病情允许情况下再作腹部B型超声波、肝CT和胃镜检查,以取得门脉高压的

14、证据和进一步除外肝癌。予内科级护理。给予保肝、利尿、抗感染、降氨等治疗。保肝药选谷胱甘肽、复方甘草酸单铵S;利尿药用氨体舒通40mg,3次/日;抗生素XX和XXX主任医师指示选用头孢曲松2g静点 2次/日;肝性脑病用鸟氨酸-天门冬氨酸,支链氨基酸,降氨药根据血气结果选用精氨酸或谷氨酸钠。住院医师或值班医师签全名篇二:20XX最新大病历住院病历模板范文住院病历姓 名: 籍 贯:性 别: 民 族:年 龄: 入院日期:婚 姻: 记录日期:职 业: 病史陈述者:单位或住址: 可靠程度:主诉:指促使患者就诊的主要症状(或体征)及其持续时间。现病史:既往史:否认高血压、冠心病史,否认肝炎、结核病史及其密切

15、接触史,无手术史、外伤史及血制品输注史,无过敏史,预防接种按计划进行。系统回顾:呼吸系统:无咳嗽、咳血、胸痛、发热、盗汗史。循环系统:无心慌、气短、紫绀、心前区疼、下肢水肿及高血压史。消化系统:无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。泌尿生殖系统:无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。 血液系统:无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。内分泌及代谢:无发育畸形,性功能改变,第二性征变化及性格的改变,有无闭经、泌乳、肥胖等改变;有无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等史;有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。肌肉及关节:无红、肿、热、痛和活动障碍史。神经系统:无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。 个人史:无外地久居史,无血吸虫病疫水接触史,无地方病或传染病流行区居住史,无毒物、粉尘及放射性物质接触史,生活较规律,缺乏体力活

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