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1、病例报告表模板篇一：医院感染病例报告表登记日期：_年_月_日调查者：_篇二：医疗器械临床试验病例报告表1编号： 患者姓名拼音缩写：病 例 报 告 表 （Case Report Form，CRF）患者姓名拼音缩写： 试医验院编名号： 称：研 究 者 签 名：申办单位：病例报告表填写要求1、所有记入本手册的数据需对照原始资料进行核查 2、用签字笔填写，中文字应清晰可辨，英文字母需大写 3、每格填写一个字，不适用的空格，请填“/” 4、选择项请打“”5、填写错误修改时，用单线划掉，切毋涂抹，原字迹需清晰可辨，并签名和注明修改时间6、患者的姓名不得出现在本病例报告表中，患者姓名拼音缩写四格需填满，两字
2、姓名填写两字拼音前两个字母，三字姓名填写三字首字母及第三字二字母，四字姓名填写每一个字的首子母。举例：张红ZHHO，张红旗 ZHQI 欧阳予黄 OYYH。7、日期填写为：年月日。一、入选标准：1、年龄1865岁，性别不限； 2、创面面积小于体表面积的50%；是 否 是 否3、签署知情同意书；是 否 如以上任何答案为“否”，则该病人不能入选二、排除标准：1、年龄小于18岁或大于65岁； 是 否 2、有严重心、脑、肝、肾功能不全的患者； 是 否 3、严重营养不良的患者;是 否 4、创面面积大于体表面积50%的患者； 是 否 5、有精神疾病的患者以及无自知力、不能确切表达者。是 否 如以上任何答案为
3、“是”，则该病人不能入选观察医师签名：日期 年月日受试者一般资料 姓名：性别： 男 女 年龄：岁出生日期：年月日 体重：创面资料： 创面原因： 火焰热液化学电烧伤其他病例号： 创面形成时间：月日 创面面积：cm2创面部位： 肉芽：无 有 观察医师签名： 日期年月 日用药后两组病例观察：1、试验组的创面三周内愈合者，观察至创面愈合日；试验组的创面愈合期大于三周，观察至第三周。2、肉芽组织色鲜红、较湿润，触之易出血为生长良好，记为A，如无肉芽生长记为C，两者之间为B。3、愈合面积应填入已愈合面积占创面的百分比。 *有不良事件请填写“不良事件表”观察2组病例的创面肉芽生长情况，创面愈合程度，用药三周
4、内创面愈合或缩小2/3以上且肉芽生长情况良好为显效；用药三周内创面缩小1/3以上为有效；用药三周创面缩小不到1/3为可疑有效；创面延迟愈合或无明显变化记为无效。观察医师签名： 日期年月 日篇三：医疗器械临床试验病例报告表样表说明模板医疗器械临床试验病例报告表样表医疗器械临床试验病例报告表试验项目名称受试者病例号： 试验用医疗器械编号：临床试验机构（或编号）： 临床试验方案编号和日期（修改编号和日期若有）试验开始日期 年月日跟踪结束日期 年月日记录人签名：填 表 说 明1请用钢笔或签字笔填写，字迹应清晰，易于辨认。2每项填写内容务必准确，不得随便涂改，如发现填写内容有误，应在原记录上划单横线，在
5、旁边写明正确内容及修改原因，由研究者签名并注明日期。不得用任何方式（橡皮、涂改液等）涂抹原记录。一、受试者病历简况1、入组日期 年 月 日2、受试者姓名3、出生日期 年 月4、性别 1.男 2.女5、临床诊断6、接受的诊断/治疗方式（既往用药和/或手术）7、入组前基础症状8、入组时实验室检查二、符合纳入/排除标准三、诊断/治疗情况记录四、一般情况观察记录五、不良事件记录表六、试验结论七、声明此病例报告表中的信息记录真实、准确，符合试验方案的要求，特此声明。研究者签名：年 月 日监查与检查记录粘贴处奥咨达xx提醒你，快捷医疗器械注-册、zi询、各国ren-证、体系、临-床试验等一条龙高质量服务，服-务超过2600家企业，技术过硬，成功率高。报jia？快来问问奥咨达客fu吧！
