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1、PiCCO2在EICU中的应用,急诊医学部,内 容,PiCCO2临床应用操作步骤,什么是血流动力学,心脏克服血管阻力将有养分的血液带给周身，再将代谢过的血液收纳回心脏进行养分的交换，之后再运往全身的周而复始的行为。 包括：心脏泵的动力:心肌收缩力 血液的容量:前负荷 心脏克服的血管阻力:后负荷 氧交换的场所:肺,心率,前负荷,收缩力,心搏血量 STROKE VOLUME,心排血量 CARDIAC OUTPUT,后负荷,影响心室功能的因素,Starling曲线与血流动力学ABC理论,ABD是将心功能点由A移向D点的最佳选择 调整心脏前负荷是增加每搏输出量的首要措施,1,2,D,EDV,C,A,B
2、,SV,血流动力学检测的意义,定量、动态、连续监测循环系统中血液运动的规律 反映心脏、血管、血液、组织的氧供氧耗 了解疾病的严重程度和脏器功能并指导治疗 必须综合评价,裴 辉,血流动力学检测的分类,体循环监测参数 HR,BP,CVP,CO,SVR 肺循环监测参数 PAP,PAWP,PVR 氧动力监测参数 DO2,VO2 氧代谢监测参数 Lactin,SaO2, SvO2, ScvO2,裴 辉,血流动力学检测的分类,反映全身灌注的指标 DO2,VO2 ,Lactin,SaO2, SvO2, ScvO2 反映器官灌注的指标 意识状态，末梢温度，尿量，心肌酶，转氨酶，胆红素，肌酐和尿素氮，凝血指标等
3、； 消化道黏膜pH值，黏膜动脉CO2分压，舌下CO2分压,裴 辉,背景,血流动力学监测: 有创- Swan-Ganz导管 (相对的金标准) 微创- PiCCO (现阶段经典) 无创- UCG-UCCOM TEE (食道超声多普勒),不经肺热稀释 监测：心排量 压力相关参数 导管放置：过右心 风险性：高 影响因素：呼吸周期 动脉顺应性 腹腔内高压,经肺热稀释 监测：心排量 容量相关参数 导管放置：股动脉，腋动脉 风险性：较小 影响因素：不受外界影响 脉搏轮廓分析 经肺热稀释方法所得CO校准,无需其他来源CO对脉搏轮廓进行校准 导管放置：连接桡动脉导管 受外界影响大，精准度不高,背景,Left h
4、eart,Right Heart,Pulmonary Circulation,Lungs,Body Circulation,PULSIOCATH arterial thermo-dilution catheter,central venous bolus injection,RA,RV,PA,LA,LV,Aorta,Transpulmonary TD (PiCCO2),Pulmonary Artery TD (PAC),这两种方法所得CO都是准确的，因为热稀释方法关注的只是 时间以及温度改变！,经肺VS.肺动脉热稀释,Tb = Blood temperature Ti = Injectate
5、temperature Vi = Injectate volume Tb . dt = Area under the thermodilution curve K = Correction constant, made up of specific weight and specific heat of blood and injectate,心输出量是利用 Stewart-Hamilton 公式对热稀释曲线进行分析所得,热稀释方法所得心输出量的计算,Swan-Ganz导管,PiCCO pulse indicator continous cardiac output,16,PICCO原理,Pi
6、CCO,其所采用的方法结合了经肺温度稀释技术和动脉脉搏波型曲线下面积分析技术 采用热稀释方法测量单次的CO, 通过分析动脉压力波形曲线下面积来获得连续的心输出量 同时可计算胸血容量 ( ITBV )、血管外肺水( EVLW )、肺血管通透性指数 ( PVPI )、全心舒张末期容积( GEDV )、每搏量变异( SVV )、脉压变异( PPV )、全心射血分数( GEF )、心脏功能指数( CI )、外周血管阻力( SVR)等。,右心,中心静脉注射,肺,PiCCO导管 如插在股动脉内,左心,经肺热稀释技术,经肺热稀释,在中心静脉内注射冷（8C）生理盐水作为指示剂 动脉导管尖端的热敏电阻测量温度下
7、降的变化曲线 使用Stewart-Hamilton公式计算得出心输出量（CO） PiCCO测得的CO与肺动脉导管测得的CO相关良好,Tb = 血流温度 Ti = 注射指示剂温度 Vi = 注射指示剂容积 Tb . dt = 热稀释曲线下面积 K = 校正系数,动脉脉搏轮廓分析,压力曲线下面积,压力曲线型状,动脉顺应性参数,心率,与病人有关的校正因子,t s,P mm Hg,PiCCO原理 热稀释导管测量心输出量的异同,Swan-Ganz热稀释 测量位置,PiCCO动脉热稀释 测量位置,PiCCO原理,只需置入中心静脉导管、带温度感知器的特制动脉导管 经肺热稀释法测定心输出量进行定标 心输出量与
8、主动脉压力曲线的收缩面积相关 对每一次心脏搏动进行分析和测量,内 容,临床应用可操作性,PiCCO参数分析及应用,容量/前负荷 中心静脉压 CVP 全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容积 ITBV 每搏量变异 SVV 脉压变异 PVV 心肌收缩力 心输出量 CO 每搏量 SV 心功能指数 CFI 全心射血分数 GEF 左室收缩力指数 dPmx 肺 血管外肺水 EVLW 肺血管通透性指数 PVPI 后负荷 外周血管阻力 SVR,一、前负荷参数,灌注压 中心静脉压CVP 肺动脉楔嵌压PCWP 容量的前负荷参数 全心舒张末期容积 GEDV = Global Enddiastolic Volume
9、胸腔内血容量 ITBV = Intrathoracic Blood Volume 容量反映值 每搏变异量SVV = Stroke Volume Variation 脉压变异量PPV = Pulse Pressure Variation,裴 辉,1、Global Enddiastolic Volume （全心舒张末期容积，GEDV）,全心舒张末期容积(GEDV)是心脏4个腔室内的血容量,2、Intrathoracic Blood Volume（胸腔内血容量，ITBV ）,ITBV =GEDV + PBV，是非连续指标 通常是GEDV的1.25倍，正常值：8501000 mL/m2,胸腔内血容积(
10、ITBV)是心脏4个腔室的容积 + 肺血管内的血液容量,ITBV 和 GEDV,在反映心脏前负荷上优于中心静脉压及肺动脉嵌顿压 不受机械通气及通气时相的影响,3、Stroke Volume Variation（每搏变异量，SVV ）,SVmax SVmin,SVV =,SVmean,呼吸周期中每搏输出的变化 判断增加前负荷是否会引起心输出量的增加 正常值：10%,裴 辉,4、 Pulse Pressure Variation（脉压变异量，PPV）,呼吸周期中，压力波形的变化 PPV和SVV类似，反映扩容治疗后，每搏输出的对应变化,PPmax PPmin,PPV =,PPmean,PPmax,P
11、Pmean,PPmin,SVV / PPV 反映了心脏对因机械通气导致的前负荷周期性变化的敏感性。 SVV / PPV可用于预测扩容治疗对每搏量的提高程度。,对于没有心律失常的完全机械通气病人而言，,二、心肌收缩力参数,心输出量（CO）连续心输出量（CCO） 心指数（CI）连续心指数（CCI） 每搏量（SV）每搏量指数（SVI） 心功能指数（CFI） 全心射血分数（GEF） 左心室收缩力指数（dPmax）,1、Cardiac output（心输出量，CO）和 Cardiac output index（心指数，CI）,CO： SVHR，代表心脏每分输出量，非连续指标 CCO：持续心输出量 CI：
12、 CO / M，代表每平方米体表面积的每分输出量，非连续指标， 正常值3.05.0 L/min/m2 PCCI：脉搏持续心指数,2、Cardiac function index（心功能指数，CFI）和Global ejection fraction（全心射血分数，GEF）,CFI = CI / GEDVI 评估全心收缩功能 不受前负荷因素所影响，可真正了解强心药物的药效 正常值：4.5-6.5/min GEF 也是评估全心收缩 功能的指标 正常值：25-35%,三、肺循环参数,血管外肺水 EVLW = Extravascular Lung Water 肺毛细血管通透性指数 PVPI = Pul
13、monary Vascular Permeability Index,裴 辉,Extravascular Lung Water (EVLW) is the amount of water content in the lungs. It allows bedside quantification of the degree of pulmonary edema.,* not available in USA,1、 Extravascular Lung Water（血管外肺水，EVLW）,正常值： 3-7 ml/Kg,Extravascular water content of the lung
14、,Pulmonary circulation,Left Heart,Right Heart,Lungs,血管外肺水EVLW在管理前负荷中的作用,EVLW = Extravascular Lung Water,Body circulation,分辨以及量化肺水肿 仅有的一个在床边获得肺水量化值的方法 对容量过度补充有预警功能 提示注意液体分子量和输液量,2、Pulmonary Vascular Permeablility Index（肺毛细管通透性指数，PVPI）,PVPI= EVLW / PBV 用于鉴别肺水肿的种类 正常值：1.0-3.0,PBV 肺血容量,PBV,EVLW*,EVLW 血管
15、外肺水,PBV 肺血容量,静水压肺水肿,渗透性肺水肿,PVPI =,PBV,EVLW,正常,升高,升高,PVPI =,PBV,EVLW,升高,升高,正常,PVPI =,PBV,EVLW,正常,正常,正常,PBV,EVLW*,PBV,EVLW*,PBV,EVLW*,正常肺,EVLW 血管外肺水,用肺血管通透性指数（PVPI）判断肺水肿的种类,EVLWI 解决了如下问题:,肺血管通透性指数和临床的关系,PVPI 解决了如下问题:,综上可以对有效治疗提供有价值的帮助！,肺水有多少?,为什么会有这些量的肺水?,四、后负荷参数,系统血管阻力 SVR = Systemic Vascular Resistance 反映后负荷的连续性指标 正常值：1700-2400 dyn*s*cm-5*m2,急性循环衰竭,低血压,低心排,血管麻痹,前负荷不足,心肌收缩力降低,休 克,PiCCO血流动力/容量管理决策树,裴 辉,内 容,临床应用操作性步骤,放置PiCCO步骤,插入中心静脉导管及温度感知探头与CCO模块相连接 插入动脉导管，连接测压管路 动脉导管与压力及PiCCO模块相连接 观察压力波形调整仪器，准备注射液测定
