护理学第二节肾小球病病人的护理

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1、第二节 肾小球病病人的护理,教学目标,识记：肾小球病的概念，包括急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、肾病综合征的概念 理解：肾小球病的发病机制、临床与病理分型、辅助检查的意义 应用：护理程序的方法对肾病综合征病人做护理计划,2,本章内容,慢性肾小球肾炎,急性肾小球肾炎,肾小球病概述,3,肾病综合征,肾小球病概述,一组有相似的临床表现，但病因、发病机制、病理改变、病程和预后不尽相同，病变主要累及双肾肾小球的疾病。,4,原发性肾小球病最多见 是引起慢肾衰最主要原因,原发性肾小球病的临床分型,急性肾小球肾炎 急进性肾小球肾炎 慢性肾小球肾炎 隐匿性肾小球肾炎 肾病综合征,5,原发性肾小球病的病理分型,轻

2、微肾小球病变 局灶性节段性病变 弥漫性肾小球肾炎 未分类的肾小球肾炎,膜性肾病 增生性肾炎 硬化性肾小球肾炎,6,微 小 病 变,膜 性 肾 病,发病机制,7,多数为免疫介导性炎症疾病,临床表现,8,蛋白尿,血尿,水肿,肾功能损害,高血压,蛋白尿：尿蛋白超过150mg/d 大量蛋白尿：尿蛋白大于3.5g/d,临床表现,9,蛋白尿,血尿,水肿,肾功能损害,高血压,无痛、全程血尿是肾小球肾炎常见表现 多伴有管型尿、蛋白尿,临床表现,10,蛋白尿,血尿,水肿,肾功能损害,高血压,临床表现,11,蛋白尿,血尿,水肿,肾功能损害,高血压,1.容量依赖型高血压： 以水钠潴溜和血容量扩张有关 2.肾素依赖型

3、高血压： 肾素血管紧张素醛固酮升高所致 3. 肾内降压物质分泌过少： 缓激肽、前列腺素,临床表现,12,蛋白尿,血尿,水肿,肾功能损害,高血压,急性肾衰 慢性肾衰,急性肾小球肾炎病人的护理,病例导入,患者：男性，9岁 病史：浮肿、血尿10天，进行性少尿8天，患儿10天前晨起发现双眼睑浮肿，尿色发红。8天前尿色变浅，但尿量进行性减少，每日130-150ml，化验血肌酐498.6umol/L。患儿两月来有咽部不适。既往曾患“气管炎、咽炎”，无肾病史。 查体：体温37.1，P90次/分，R24次/分，Bp145/80mmHg，发育正常，营养中等，重病容，精神差，眼睑浮肿，结膜稍苍白，巩膜无黄染。咽稍

4、充血，扁桃体II度肿大，未见脓性分泌物，粘膜无出血点。 有哪些异常症状及体征？,14,急性肾小球肾炎概述,15,尿异常：血尿、蛋白尿,水肿、高血压,起病急、常有前驱感染,好发于男性、儿童,可有肾功能异常,病因 常在感染后：溶血性链球菌“致肾炎菌株” 上感、皮肤感染、猩红热等，潜伏13周 发病机制 感染所诱发的免疫反应激活补体。,病因和发病机制,16,发病机制 感染所诱发的免疫反应激活补体。,病因和发病机制,17,临床病理联系,尿量： 缺血、球囊闭塞滤过减少少尿、无尿 尿质：毛细血管通透性增加或血管破裂血尿、蛋白尿、管型尿 尿液排出减少水钠潴留水肿 水钠潴留血容量增加高血压,18,临床表现,19

5、,尿异常,水肿,肾功能异常,高血压,临床表现,20,尿异常,水肿,肾功能异常,高血压,14岁女孩患急性肾小球肾炎: 面部明显水肿, 眼睑水肿,临床表现,21,尿异常,水肿,肾功能异常,高血压,临床表现,22,尿异常,水肿,肾功能异常,高血压,一过性氮质血症 急性肾衰竭,实验室及其他检查,尿液 镜下或肉眼血尿（肾小球源性） 蛋白尿（尿蛋白）；RBC及颗粒管型。 血补体 早期补体C3和总补体下降，8W内逐渐恢复正常 肾功能 内生肌酐清除滤下降和尿素氮及肌酐升高,23,诊断要点,诊断依据 链球菌感染后13W出现血尿、蛋白尿、水 肿、高血压、一过性氮质血症等急性肾炎综 合症表现，伴血清C3的动态变化。

6、,24,治疗要点,原则 休息和对症治疗，自限性疾病，不宜用激素及细胞毒药物。 对症治疗 控制感染灶 建议青霉素1014d。 血液或腹膜透析 急性肾衰竭者透析至肾功能恢复。,25,护理诊断,活动无耐力： 与疾病处于急性发作期、水肿、高血压有关,有皮肤完整性受损的危险： 与水肿部位血液循环减慢，皮肤薄弱有关,体液过多：与水钠潴留、大量蛋白尿有关,26,潜在并发症： 左心衰竭、高血压脑病、急性肾衰竭,护理措施,休息与运动 急性期绝对卧床休息6周2个月 尿液检查只有蛋白尿和镜下血尿时（肉眼血尿消失），方可离床活动 12年内避免剧烈运动,27,护理措施,饮食护理 限盐：水肿、高血压、心衰时食盐低于3g/

7、d 限蛋白 限水：宁少勿多，不显性失水量+24h尿量,28,护理措施,病情观察 水肿情况 心衰 高血压变化 尿液,29,保健指导,预防感染的重要性 生活指导 用药指导 心理指导 预后良好，但少数可转为慢性肾炎。,30,急性肾小球肾炎,31,病例导入,患者：男性，9岁 病史：浮肿、血尿10天，进行性少尿8天，患儿10天前晨起发现双眼睑浮肿，尿色发红。8天前尿色变浅，但尿量进行性减少，每日130-150ml，化验血肌酐498.6umol/L。患儿两月来有咽部不适。既往曾患“气管炎、咽炎”，无肾病史。 查体：体温37.1，P90次/分，R24次/分，Bp145/80mmHg，发育正常，营养中等，重病

8、容，精神差，眼睑浮肿，结膜稍苍白，巩膜无黄染。咽稍充血，扁桃体II度肿大，未见脓性分泌物，粘膜无出血点。 此病例可以提出哪些护理诊断及措施？,32,慢性肾小球肾炎病人的护理,慢性肾小球肾炎概述,34,尿异常：蛋白尿、血尿,水肿、高血压,起病慢、病程迁延,好发于中青年男性,发展成为肾衰,病因及病理类型,病因 病理类型 系膜增生性肾小球肾炎 系膜毛细血管性肾小球肾炎 膜性肾病 局灶性节段性肾小球硬化等,35,肾小球硬化,尿毒症,临床表现,慢性、隐匿、差异大，症状轻重不一 早期不典型表现：乏力、疲倦、腰痛、纳差,36,一般表现,蛋白尿：本病必有表现，尿蛋白常在13g/d 血尿：多为镜下血尿 水肿：轻

9、中度 高血压：部分病人突出 肾功能损害：慢性、进行性、不可逆,其他表现,贫血、肾衰竭,临床表现,慢性、隐匿、差异大，症状轻重不一 早期不典型表现：乏力、疲倦、腰痛、纳差,37,其他表现,贫血、肾衰竭,辅助检查,尿液 尿蛋白（+）、尿蛋白定量13g/d，管型尿、血尿 血液 GFR下降，Cr和BUN升高；贫血 补体C3正常或持续降低8W不恢复。 B超 双侧肾脏对称性缩小、结构紊乱等。 病理 肾活检可确定病理类型。,38,处理要点,39,一般治疗,对症治疗,特殊治疗,目的：防止或延缓肾功能进行性恶化 改善或缓解临床症状及防治严重合并症,避免加重肾脏损害的因素： 劳累、感染、妊娠、应用肾毒性药物（氨基

10、糖苷类） 低蛋白低磷饮食,高血压患者应限盐（3g/d） 有水钠潴留、容量依赖型者可首选利尿剂 对肾素依赖型则首选ACE-I或ARB 钙拮抗药 -受体阻滞剂 高血压难以控制时可联用,应用抗血小板药 糖皮质激素和细胞毒药物,护理诊断,有感染的危险： 与皮肤水肿、营养失调等有关,营养失调 ：低于机体需要量 与低蛋白饮食有关,焦虑：与所患疾病及预后不良有关,40,潜在并发症： 慢性肾衰竭,护理措施,41,一般护理,饮食护理,病情观察,用药护理,保健指导,充分休息 适当运动,低盐 优质低蛋白 低磷,24小时出入量（尿量） 生命体征（Bp）、体重、腹围 并发症 尿常规、肾功能 血浆蛋白、血电解质,ACEI

11、:高血钾、干咳 血小板凝聚药物、出血倾向 利尿剂：电解质平衡,健康指导,1、避免使用损害肾功能的药物，如氨基甙类、抗真菌药 2、高热量、高维生素、优质低蛋白、低盐饮食 3、教会有关护理知识，如控制饮水量、自我监测血压等；注意休息，避免过劳、受凉等，积极防治呼吸道感染。 4、注意个人卫生，预防泌尿道感染，如出现尿路刺激征时，应积极治疗； 5、定期门诊随访，讲明定期复查的必要性；如出现水肿或水肿加重、血压增高、血尿等，应及时就医。,42,慢性肾小球肾炎,43,肾病综合征病人的护理,疾病概述概述,45,肾小球疾病引起,大量蛋白尿,低蛋白血症,水肿,高脂血症,病因,46,病理生理,47,病理生理,48

12、,病理类型及临床特征,49,微小病变型肾病型,系膜增生性肾小球肾炎,系膜毛细血管性肾小球肾炎,膜性肾病,局灶性节段性肾小球硬化,病理类型及临床特征,50,微小病变型肾病型,常见于儿童 (80%) 表现为典型的肾病综合征 常无血尿、高血压和肾功能减退 90%病例对激素敏感 复发率高达60,病理类型及临床特征,51,系膜增生性肾小球肾炎,我国发病率很高, 占原发性NS30； 好发于青少年，男性多于女性； 免疫病理分为IgA肾病和非IgA肾病； 非IgA NS(50%) / 隐匿性 /急性/ 慢性GN； 血尿(IgA100%,No-IgA70%)； 对治疗的反应取决于病理改变的轻重 。,病理类型及临

13、床特征,52,系膜毛细血管性肾小球肾炎,好发于青壮年，男性多于女性； 30的患者有前驱感染； 约5060%表现为NS； 约30%表现为急性肾炎综合征； 少数表现为无症状性血尿蛋白尿； 100伴有血尿，少数为发作性肉眼血尿； 5070病例的血清 C3持续降低； 肾功损害、高血压及贫血出现的早； 发病后10年约50的病例进展至CRF。,病理类型及临床特征,53,膜性肾病,常见于中老年，男性多于女性； 起病隐匿，很少有前驱感染； 约80表现为NS ，占我国原发性NS的2530； 一般无肉眼血尿，30伴有镜下血尿； 早期常无高血压和肾功损害； 极易发生血栓、栓塞性并发症 肾静脉血栓发生率可高达4050

14、； 积极给与抗凝溶栓治疗； 本病进展缓慢，510年后逐渐出现肾功损害； 约20-35患者临床表现可自行缓解； 大部分患者经治疗可达临床缓解。,病理类型及临床特征,54,局灶性节段性肾小球硬化,好发于青少年男性 NS 为主要临床表现 血尿(70%) 多伴有高血压和肾功减退 部分病例可由微小病变型转变而来 3050%激素治疗有效,但显效较慢; 激素抵抗定为足量激素用至6个月无效; 激素效果不佳者可试用环孢素,临床表现,55,大量蛋白尿,尿蛋白定量3.5g/d,最常见且严重，呈凹陷性,水肿,肝脏合成增加及脂蛋白分解减少,高脂血症,低蛋白血症,56,并发症,57,辅助检查,尿液 尿蛋白（+）、尿蛋白定

15、量3.5g/d，管型尿 血液 血浆白蛋白30g/L，高脂血症， CH、TG、LDL VLDL增高。 肾活检 可确定病理类型。 B超病理 双侧肾脏正常或缩小。,58,处理要点,59,原则：抑制免疫与炎症反应，防治并发症,抑制免疫与炎症反应,对症治疗,并发症防治,感染：不必预防性使用抗生素 感染时应用无肾毒性抗生素 血栓及栓塞：抗凝剂（肝素） 抗血小板药物 急性肾衰： 透析,护理评估,60,症状与体征 尿？肾？ 并发症？,病因 原发性、继发性,心理,护理诊断,有感染的危险： 与皮肤水肿、营养失调等有关,营养失调 ：低于机体需要量 与大量蛋白质丢失有关,焦虑：与所患疾病及预后不良有关,61,潜在并发症： 血栓形成、急性肾衰竭、心血管并发症,体液过多： 与低蛋白血症、血浆胶体渗透压下降有关,护理措施,62,一般护理,饮食护理,病情观察,用药护理,感染预防,充分休息 适当运动,护理措施,63,饮食护理,病情观察,用药护理,感染预防,护理措施,64,病情观察,用药护理,感染预防,水肿情况 尿量 并发症 辅助检查结果,护理措施,65,用药护理,感染预防,护理措施,66,用药护理,健康指导,67,肾病综合征,68,本章小结,慢性肾小球肾炎,急性肾小球肾炎,肾小球病概述,69,肾病综合征,谢谢,70,