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1、排放污染物许可证年度核查表申请单位（盖章） 法定代表人（盖章） 申 请 日 期 河北省环境保护厅印制填写说明1、填写要实事求是，不得弄虚作假。填表企业对所填内容的真实性负责；2、申请书一律用钢笔/签字笔或电脑打印，字迹清晰、工整、不得涂改；3、填写附表时如空间不够，可自行附页；4、申请书封面必须加盖企业公章；5、该表一式四份（企业公章复印无效），省环保厅、申报企业所在设区市环保局、县（市、区）环保局、申报企业各留存一份。 一、企业年度自查情况序号自查项目符合情况具体说明（逐项说明）1企业生产是否正常，有无连续一年以上停产或转产的情况或限期治理项目。2企业申请取证时的基本情况有否改变，如有以下情
2、况，请说明是否已办理排污许可证变更手续：1、企业变更名称或法人；2、企业变更住址；3、企业迁址、增设生产场点、设备；4、排放标准、要求是否发生改变。3企业是否有环境监督员（请注明正式或非正式编制）4企业有无伪造、变造排污许可证证书和编号，有无出租、出借或者以其他形式转让排污许可证证书和编号的情况5按期足额缴纳排污费6上年度实际排放总量（吨/年）7主要污染物在线监测系统是否联网并正常运行8企业一年内（取证之日起至参加自查之日）在环境监察部门现场监督检查中，有无违法、违规情况9是否发生重大环境污染事故10生产过程中产生的重金属污染物或危废是否按规定进行处置转移、处置单位是否有资质（请注明名称、数量）二、排污许可证获证企业年度自查结论企业名称企业地址证书编号邮 编电话环保部门名称联 系 人传真企业自查结论本企业于 年 月 日至 年 月 日进行了年度自查。经自查本企业在上一年度内有如下不符合：（如有不符合请填写）12.3.经综合评价，本企业的年度自查结论是： 。企业负责人签署意见签字(盖章)： 年 月 日三、环境保护行政主管部门审核意见县（市、区）环境保护行政主管部门审核意见：（该企业自查情况是否属实，材料能否报上级环保部门审核）经办人： 签发：审核单位（盖章）：年月日设区市环境保护行政主管部门审核意见： 经办人： 签发：审核单位（盖章）：年月日
