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1、急腹症的诊断与辩证推理,引子,一名患者，右下腹痛十余小时来诊 考虑什么？,急性阑尾炎,肾输尿管结石,肠套叠,粪石梗塞,胃肠穿孔,宫外孕,卵巢囊肿蒂扭转,卵巢黄体破裂,肿瘤,？,引子,年龄30岁，男性 年龄为1岁 年龄为16岁，女性 年龄为82岁，女性,引子,停止排气排便2天，伴恶心、呕吐 停经2个月 既往有右肾结石,引子,持续性疼痛，伴发热恶心呕吐 阵发性痉挛性疼痛，伴恶心呕吐,症状+体征+化验检查+影像学检查,腹痛的诊断,It is easier to say than to do!,腹痛的诊断,急腹症的诊断原则和要求： “稳、准、快”贯穿整个诊断过程 “三定”（定位、定性、定因诊断）,急腹
2、症一般知识,引起腹痛疾病的因素 炎症 溃疡 腹腔脏器 穿孔 的病变 阻塞和扭转 血管病变,急腹症一般知识,胸部疾病 腹外脏器及 变态反应性疾病 全身性疾病 中毒及代谢性 神经精神系统疾病,腹痛机制,肌肉痉挛性收缩 腔内压力升高，伸展扩张 包膜牵张 疼痛部位不明显,内脏性疼痛,腹痛机制,躯体性疼痛 皮肤、横纹肌 肠系膜根部 腹膜壁层 疼痛定位清楚,腹痛机制,牵涉痛 严重机械性刺激 炎症 血行障碍 非病变部位的疼痛,腹痛病史,饮食 腹痛的诱因 活动 特殊经历 发病急缓 开始腹痛到严重程度的间隔时间,持续性腹痛 腹 痛的性质 阵发性腹痛 持续性腹痛阵发性加重 阵发性腹痛持续性加重,刀割样、针刺样、火
3、灼样、钻顶样疼痛 对诊断无特殊价值,伴随症状,厌 食 腹部病变 发热 有或无 恶心、呕吐 有无 体温高低 呕吐的次数 发热时间 呕吐物的性状 排便情况 有或无 腹泻、便秘 大便形状,既往史,类似疼痛 手术史 既往疾病史 月经史,体格检查,既要见树木，又要见森林,体格检查,腹部检查 腹部对称与否 压痛部位 腹胀 肠型、胃型 与症状是否相符 移动浊音 腹胀 腹膜刺激症 体位 包块 呼吸，腹股沟， 外生殖器 会阴 肠鸣音的有无 频率 音调改变 血管杂音,望,触,叩,听,体格检查,注意 肠鸣音的大小对诊断无意义 判定肠蠕动消失至少三分钟未闻及肠鸣音 气过水声正常可有，肠梗阻时调升高 下腹痛时应做直肠指
4、检 任何不能确诊的腹部急诊患者均应做直肠指检,体格检查,肛、殖、量、穿的重要性 肛：肛门指检、肛镜检查 殖：生殖及阴道检查 量：量诊，量肝、脾大小、腹围大小 穿：腹腔穿刺及灌洗术,几点忠告,短时间作出的诊断有其局限性。 动态的观测非常重要 过一段再复查; 有实验结果复查; 初步处理后再复查。 不轻易让病人离院，留院观察是非常必要的。,化验检查,血、尿常规 血淀粉酶 肌钙蛋白 凝血功能+D-二聚体,-常规检查,易漏诊因素,影像学检查,彩色多普勒 胸部、腹部X-ray CT(平扫，增强的选择) PET-CT 腹部血管CTA,常规检查,“陷阱”疾病,早期胃肠道穿孔 注意腹部立卧位的复查 可行腹腔诊断
5、性穿刺 借助腹部B超 腹部体征变化,“陷阱”疾病,急性阑尾炎穿孔 疼痛可以不明显 白细胞可以轻度升高 病史，体征，B超,“陷阱”疾病,急性心肌梗死 剑突下，左上腹或右上腹的疼痛 不可名状的 本科室的规矩：60岁以上腹 痛一律行心电图检查,“陷阱”疾病,异位妊娠后出血休克 既往月经不规律 隐瞒病史 已上节育环 HCG尚未拿到结果 下腹部疼痛： 常规妇科会诊+HCG检查,“陷阱”疾病,急性梗阻化脓性胆管炎（重症胆管炎）AOSC Charcot三联征：“腹痛、寒热、黄疸”+休克+ 意识障碍，即五联征。 五联征均出来，已经晚矣！ 化验检查与治疗同时进行！ 早期抗生素+补液治疗+尽快联系手术,“陷阱”疾病,胸腹主动脉瘤或夹层 引起了局部肠管缺血而诱发腹痛 疼痛性质：锐性疼痛，撕裂样疼痛 体查:可及搏动性包块，血管杂音 腹部CT平扫+增强,“陷阱”疾病,肠系膜上动脉栓塞 男性多于女性，4060岁之间多发。多数病人有可形成动脉栓子的心脏病史 发病急骤，症状与体征不相符呕吐血性水样物或排出暗红色血便、腹痛症状反而减轻周围循环衰竭的征象 少见。 腹部CTA,
