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1、 附录A（资料性附录）接案登记表表A.1给出了儿童社会工作服务接案登记表的样式。表A.1接案登记表编号：日期:年月日姓名性别年龄1.个案来源服务对象主动求助社工发现服务对象转介转介来源_转介原因_2.家庭成员姓名关系年龄职业是否同住联系方式3.儿童面临的问题和需要（1）（2）（3）社会工作者（签字）：8 附录B（资料性附录）儿童预估表表B.1给出了社会工作服务儿童预估表的样式。表B.1儿童预估表编号：日期:年月日姓名性别年龄1.背景资料（1）接案原因及当时出现的问题（2）（3）一般家庭具体说明：高风险家庭家庭背景学业表现：好一般差同学关系：好一般差师生关系：好一般差适应能力：好一般差具体说明：
2、学校表现（包括学前机构）关系好坏：好一般差朋辈交往时间：具体说明：朋辈交往范围：朋辈关系重要成长经历其他9 2.接案评估过程行为观察与面谈：初步评估：问题诊断/介入焦点：属服务范围，开启个案：确定服务方式：个别访谈儿童游戏治疗家庭/婚姻治疗亲职教育/咨询团体治疗其它介入模式：评估结果及服务方式备注说明：非服务范围，建议转介：建议转介资源：其它专业机构资源学校资源社区资源其它：原因说明与建议：社会工作者（签字）：10 附录C（资料性附录）高风险家庭评估表表C.1给出了儿童社会工作服务高风险家庭评估表的样式。表C.1高风险家庭评估表编号：日期:年月日监护人或主要照顾者姓名：联系电话：家庭住址：一、
3、被评估者的基本资料儿童姓名年龄就读幼儿园/学校有无有无有无有无有无有无1家庭成员关系不好或家庭冲突：如父母时常剧烈争吵、家庭成员中有酗酒、吸毒、精神疾病、犯罪前科等。2因贫困、单亲（父母离异、丧亲）、隔代教养、父母未婚或未成年生子等其它不利因素，使孩子得不到适当照顾。3失业者：家庭主要收入者失业、退休、破产、负债等，使儿童未获适当照顾。4父母双方或一方死亡、出走、重病、入狱服刑等，使儿童未得到适当照顾。二、家庭评估内容5家庭中父母因工作过于忙碌，孩子经常被疏于照顾（如经常不吃早点上学、着装不整、生病不及时去医院等）。6家中成员曾有自杀倾向或自杀者，使儿童未获适当照顾。7.其它，说明：有无11
4、有无1相关部门或单位已提供服务情况（如学校、公安部门等）说明：2已接受政府政策资源或服务情况（如低保、临时救助、大病救助、有无孤儿救助、日间照料、家庭寄养等）说明：三、已获得的救助资源3已接受民间社会福利资源或服务情况（如当地社区附近的儿童照有无顾机构、志愿服务等）说明：有无有无4有亲属朋友支持，并获得协助，说明：5其它，说明：四、个案情况简述1本表由社会工作者根据家庭实际情况填写，根据本表评估内容，发现其中一项，社会工作者应加以关注并提供服务，防止儿童需要得不到及时满足。2其它部门接受转介时，应注意资料保密。五、说明评估人：联系电话：是否需要跟进服务：是否社会工作者（签字）：12 附录D（资
5、料性附录）儿童服务计划表表D.1给出了儿童服务计划表的样式与内容。表D.1儿童服务计划表编号：儿童姓名：日期:年月日具体策略和方法预计执行时间问题描述预期目标执行者执行状况备注社会工作者（签字）：13 附录E（资料性附录）儿童服务面谈记录表表E.1给出了儿童服务面谈记录表的样式。表E.1儿童服务面谈记录表编号：儿童姓名：日期：年月日日期/时间地点标目主要内容评估及反思（需说明本次面谈需跟进的事项及下次面谈时间、议题）跟进计划/下次面谈安排督导者意见社会工作者（签字）：14 附录F（资料性附录）儿童社会工作者可利用的资源列表表F.1给出了儿童社会工作者可利用的资源列表的样式。表F.1儿童社会工作
6、者可利用的资源列表编号：儿童姓名：日期：年月日资源类型具体人员联系方式可以提供的帮助地址儿童服务机构（儿童福利院、婚姻收养登记处、儿童收养中心、儿童收养评估机构、未成年人救助保护中心、残疾儿童康复中心等）机构资源儿童医院、妇幼保健院民办服务机构（自闭症儿童康复机构、日间照料机构等）各类基金会社区居委会社区医院社区资源社区志愿者15 社区组织社区单位附近的派出所、民警学校校长学校辅导员班主任学校资源学校心理咨询老师各类相关政策（最低生活保障制度、临时救助制度、教育救助政策、儿童福利政策、儿童权益保护政策等）关心下一代工作委员会政策资与行政资源当地民政部门当地妇联组织当地教育专家当地儿童养育专家其
7、它社会工作者（签字）：16 附录G（资料性附录）儿童服务评估表表G.1给出了儿童服务评估表的样式。表G.1儿童服务评估表日期：编号：年月日姓名性别年龄个案描述服务目标服务起止日期提供的服务及进展情况儿童现状结案情况o顺利结案o转介o其它（请注明）介入工作反思跟踪服务计划获得的帮助：没有提供帮助行为矫正提供有用资料生活适应学习辅导健康服务就业辅导人际关系支持经济援助家庭关系调适情绪辅导服务对象意见转介服务其它（请注明）是否达到预期：比预期好得多比预期差比预期好和预期一样比预期差得多督导意见社会工作者（签字）：17 附录H（资料性附录）儿童服务结案表表H.1给出了儿童服务结案表的样式。表H.1儿童服务结案表编号：日期：年月日个案姓名性别年龄转介者/转介(申请)日期结束个案日期立案/重开个案日期个案性质及简单描述：辅导目标：提供的服务及个案进展：服务对象现状：18 结案原因：o目标达到o不能提供所需服务o社工认为不适宜继续提供服务（请注明）o服务对象不愿意继续接受服务（请注明）o情况有变化(如服务对象转学、迁居等)（请注明）o其它（请注明）服务对象知道个案已结束并知道在有需要时如何得到服务。是社会工作者（签字）：否19
