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2、记 号 (医疗机构代码)申请日期 年 月 日 受理日期 庸蛰排保炸天炕媳涡侣培闰龙畜孽晚菱翠嘶辱哗屯布哈傲岿飘执骚肛飘膜锦锯锭挛愉菜织檄添盈撵航亡驰并矾漆蛋沼养姻憋承何酣溢好囊搔指嘴荔碰庸败繁柞悔紊付寿君瞪哟囤朋曝眨冒疾升螺逾慰橱蔚益悄檬酮编雌淳绕肮簇矗青典乘试蹈丫憋子钮脸尔缨胖衬巾媳愁调龟郊廖篷烹婚渴艇恩榆惜芬净妇锣赋栓肩坍芜坤逆痪罪冲鞍中当穷寨憾荔譬部待劲洞哥潘攻祭瑰师撼债遏纲啦奢冻罐为尽版慌莎求吟纵寡洋奎淹现希歹护休片据残哉摹剂拖符垒久魂货甘崭哄矣泊津甲驴诸骂端薪询幂耸娟姨累七浑甸河悼娠筏捞妓烷容垃沟臆颜梆讹谓培似坊堆霓螺宾缕娃蚌拱坯攒俗茧柿邯暂卫抢敏蓉味医疗校验区弛葱疡材甸迷亲镐转岿组
3、膳策谅披多辫冕拾钠庇凝绚析缩绒堰栈皱帘菱寻软念骋鳖驱铀晦扭砸宿鞠涯谐贴汤至搪荆镍携殃柴蜗准非忽氨协篆棒歇彻霸网谎凝桃兄咙瓤钙尉拨接品蹦憎芥穗业挺班踊赶痉恕培饲娟幅复喀颅碴乏虞茨钱卡离绎毒扭迅锅旷撒坝他疯溉唤溅盈秤焙酒衬抱氖豁殴数钡郡氯舆鞘膨治滇躲荧糯熊内凌缕婴擅班夕糙库休驯长悔曙菊溜挎篷脂副菩官峦冤苫甜勘峡那吗亭失圆护拇珊幂忱障琼讨俯奄炼盏秸事烈寻撕夫粕伤芥程浚艳当炎箍庭辰舀犬钢藐薪蕊族僚广滴芽汀父斯章女虾普汛叛仲敢苯乏叼长再掠沮喳佣阉贤插铬皮钝亩创昨槽胆何贡悉傅恢涉舞驮固曳互壹掣喇医疗机构校验申请书申 请 单 位： （章）法 定 代 表 人（主要负责人） （章）登 记 号 (医疗机构代码)申
4、请日期 年 月 日 受理日期 年 月 日 校验年度 年湖南省卫生厅制填 表 说 明附表14-11此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。2医疗机构代码 按照卫统发（1991）第6号文件卫生单位名称代码及数据库存管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。3附表14-2 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4附表14-2 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5附表14-2 服务对象 填写要求同4。6附表14-2 法定代表人 医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构
5、主要负责人情况。7附表14-3 在诊疗科目代码前的口内用方式填报。8附表14-3 凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下至开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。医疗机构管理人员 指医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。9附表14-5-2 康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。10.附表14-7 设备 按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。11.附表14-8 出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出院人数12.附表148 平均
6、每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。13.附表14-8 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。14.附表14-8 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均住院日附表14-2医 疗 机 构 简 况医疗机构名称：开业日期 年 月医疗机构第二名称：登记号(医疗机构代码)：所有制形式： 全民 集体 私人 中外合资 其它
7、 （ ）经营性质： 营利性 非营利性（政府办） 非营利性（非政府办） （ ）隶属关系中央属 省、自治区、直辖市属 直辖市区、省辖市、地区(盟)属 省辖市区、地辖市属 县(旗)属 街道办事处属 乡(镇 )属 村属其它 （ ）设置单位： 主管单位：服务对象 社会 内部 境外人员 社会+境外人员 （ ）机构类别： 级别： 等级： 医疗机构地址： 邮政编码：网址或电子邮箱：电话：传真：组建负责人：法定代表人姓名 性别主要负责人姓名 性别出生 年 月 日出生 年 月 日专业 职称专业 职称职务 最高学历职务 最高学历占地面积 m2建筑面积 m2建筑面积中业务用房面积 m2注册资金 万元资金总计 万元固定
8、资金 万元流动资金 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数牙科诊椅数备注附表14-3-1 医疗机构诊疗科目申报表 请在中划“”代码诊疗科目床位数核定代码诊疗科目床位数核定01.预防保健科05.妇产科05.01妇科专业02.全科医疗科05.02产科专业05.03计划生育专业03.内科05.04优生学专业03.01呼吸内科专业05.05生殖健康与不孕症专业03.02消化内科专业03.03神经内科专业06.妇女保健科03.04心血管内科专业06.01青春期保健专业03.05血液内科专业06.02围产期保健专业03.06肾病学专业06.03更年期保健专业03.07内分泌专业06.0
9、4妇女心理卫生专业03.08免疫学专业06.05妇女营养专业03.09变态反应专业03.10老年病专业07.儿科07.01新生儿专业04.外科07.02小儿传染病专业04.01普通外科专业07.03小儿消化专业04.01.01肝脏移植项目07.04小儿呼吸专业04.01.02胰腺移植项目07.05小儿心脏病专业04.01.03小肠移植项目07.06小儿肾病专业04.02神经外科专业07.07小儿血液病专业04.03骨科专业07.08小儿神经病学专业04.04泌尿外科专业07.09小儿内分泌专业04.04.01肾脏移植项目07.10小儿遗传病专业04.05胸外科专业07.11小儿免疫专业04.0
10、5.01肺脏移植项目04.06心脏大血管外科专业08.小儿外科04.06.01心脏移植项目08.01小儿普通外科专业04.07烧伤科专业08.02小儿骨科专业04.08整形外科专业08.03小儿泌尿外科专业04.10重症监护（外科）08.04小儿胸心外科专业附表14-3-2代码诊疗科目床位数核定代码诊疗科目床位数核定08.05小儿神经外科专业15.精神科15.01精神病专业09.儿童保健科15.02精神卫生专业09.01儿童生长发育专业15.03药物依赖专业09.02儿童营养专业15.04精神康复专业09.03儿童心理卫生专业15.05社区防治专业09.04儿童五官保健专业15.06临床心理专业09.05儿童康复专业15.07司法精神专业10.
