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1、中 暑,概 念,中暑(heat illness) 是指高温、高湿及无风环境中，患者 因体温调节中枢功能障碍、汗腺功能障碍和水、电解质丢失过多而出现相关临床表现的疾病,病 因,高温气候是引起中暑的主要原因 其次高温幅射作业环境(干热环境)和高温高湿作业环境(湿热环境)也易中暑 凡可致机体热负荷增加或散热机能障碍的因素，均可诱发中暑,病 因,环境温度过高 产热增加 散热障碍 汗腺功能障碍或衰竭,病 因,高温环境作业 温度32、湿度 60 通风不良的环境中 长时间或强体力劳动 无防暑降温措施,高危人群,肥胖 营养不良 年老体弱、孕产妇 慢性疾病者 （甲状腺功能亢进症） 汗腺功能障碍者（硬皮病、先天性
2、汗腺缺乏症） 心肌梗死、脑血管意外等疾病 可使中暑发生率增加10倍,发病机制,（一）体温调节 1、体温调节方式 2、高温环境适应 （二）高温环境对人体各系统的影响,体温调节,在下丘脑体温调节中枢作用下，正常人体温一般恒定在36-37 oC，是产热和散热平衡的结果 体内热代谢保持在一个动态水平上，保持生命活动所必需的体温恒定,体温调节,皮肤血管扩张 心跳加快 心输出量增加 经皮肤血管的血流增加 心肌收缩力增强,产热,散热,体温调节中枢,体温调节,1、体温调节方式 （1）产热： 主要来自体内氧化代谢过程产生的基础热量 肌肉收缩（运动和寒战）也产生热量 （2）散热： 体温升高时，通过自主神经系统调节
3、皮肤血管扩张，血流量增加约为正常的20倍，出汗促进散热,热交换 辐射（60%）：室温在15-25时是人体主要散热方式 蒸发（25%）：高温环境下是人体主要的散热方式 对流（12%）：散热速度取决皮肤与环境的温度差和空气流速 传导（ 3%）：人体皮肤直接与水接触时散热速度是正常的20-30倍,体温调节,体温调节,体温调节,2、高温环境适应 热环境每天工作100分钟持续7-14天后才能达到良好热适应 表现为心排血量和出汗量，汗液钠含量较正常人少，出汗散热量为正常的2倍 马拉松运动员直肠内温度高达42而无不适,高温环境对人体各系统的影响,T42直接损伤细胞酶变性、线粒体功能障碍、胞膜稳定性丧失和有氧
4、代谢途径中断MODS或MOF,高温环境对人体各系统的影响,(1)中枢神经系统 高温对神经系统具抑制作用，初期使注意力不集中，对外界反映不敏捷，肌肉工作能力低下，动作的准确性和协调性差，待体温增高到一定程度神经系统功能失控，出现谵妄、狂躁，最后深度昏迷,高温环境对人体各系统的影响,(2)心血管系统 由于散热的需要，皮肤血管扩张，血流重新分配，心输出量增加，心脏负荷加重。此外，高热能引起心肌缺血、坏死，易促发心律失常、心功能减弱或心力衰竭，继而心输出量降低，皮肤血流量减少而影响散热,高温环境对人体各系统的影响,(3)呼吸系统 过度换气会发生呼吸性碱中毒，肺血管内皮由于热损伤会发生ARDS (4)水
5、、电解质代谢 一个工作日出汗量的最高生理限度约6L，汗中氯化钠含量约为0.30.5，大量出汗引起脱水和电解质平衡失常,高温环境对人体各系统的影响,(5)泌尿系统 严重脱水、心功能障碍和横纹肌溶解等可导致急性肾功能衰竭 （6）消化系统 热损伤和胃肠道血液灌注减少可引起缺血性溃疡，发生消化道出血,高温环境对人体各系统的影响,（7）血液系统 严重中暑者发病2-3天可出现不同程度DIC （8）运动系统 发生严重肌损伤，引起横纹肌溶解和血清 肌酸激酶升高,临床表现,中暑根据临床表现的轻重程度分为三级： （1）先兆中暑 （2）轻症中暑 （3）重症中暑,临床表现,1、先兆中暑 患者在高温环境工作或生活一段时
6、间后，出现口渴、乏力、多汗、头晕、眼花、耳鸣、头痛、恶心、胸闷、心悸、注意力不集中等症状 此时体温正常或略高,临床表现,2、轻症中暑 出现早期循环功能紊乱，包括面色潮红或苍白、烦躁不安或表情淡漠，恶心呕吐、大汗淋漓、皮肤湿冷、脉搏细数、血压偏低、心率加快 此时体温轻度升高,临床表现,3、重症中暑 出现高热、痉挛、惊厥、休克、昏迷等症状，重症中暑按表现不同可分为三型，也可出现混合型 热痉挛（heat cramp） 热衰竭（heat exhaustion） 热射病（heat stroke）,临床表现,热痉挛 大量出汗和饮用低张液体后造成低钠、低氯血症导致骨骼肌痉挛伴疼痛 出现头痛头晕和肢体、腹、背
7、肌群痛性痉挛，尤以腓肠肌痛为特征，呈对称性和阵发性，无明显体温升高，无意识障碍 常发生于炎热季节刚开始尚未热适应前 多见于在高温环境从事体力劳动或运动有大量出汗年轻人,临床表现,热衰竭 常发生在老年人及未能热适应者，引起脱水、电解质紊乱、外周血管扩张、周围循环容量不足而发生虚脱 起病较急，先有眩晕、头痛、突然昏倒，平卧并离开高温场所即清醒 其中病情轻而短暂者也称为热昏厥（heat syncope）,临床表现,热射病 又称中暑高热，是中暑最严重类型。热应激机制失代偿，使中心体温骤升，导致CNS和循环功能障碍 典型的临床表现为高热、无汗和意识障碍，体温高达40-42甚至更高。前驱症状有全身软弱、乏
8、力、头晕、头痛、恶心、出汗,临床表现,热射病 可有皮肤干燥、灼热、谵妄、昏迷、抽搐、呼吸急促、心动多速、瞳孔缩小、脑膜刺激征等表现 严重者出现休克、心力衰竭、心律失常、肺水肿、脑水肿、肝肾功能衰竭、ARDS、消化道出血及DIC、MOF,实验室检查,血液浓缩，白细胞增多，肌酐、尿素氮、AST、ALT、LDH、肌酸磷酸激酶(CPK)增高，蛋白尿、管型尿及肌红蛋白尿 酸中毒，凝血功能异常 心电图可呈现各种心律失常和S-T段压低、T波改变等不同程度心肌损害,诊 断,在高温环境中，重体力作业或剧烈运动之后甚至过程中出现相应的临床表现即可以诊断 对肌痉挛伴虚脱、昏迷伴有高热的患者应考虑中暑,鉴别诊断,鉴别
9、诊断主要与其他引起高热伴有昏迷的疾病相区别 例如：脑型疟疾、流行性乙型脑炎、脑膜炎、急性脑血管病、脓毒症、甲状腺危象、有机磷农药中毒、肝昏迷、尿毒症昏迷、中毒性菌痢、下丘脑出血、抗胆碱能药物中毒等原因引起的高温综合征,生命指征评估,急救处理,（一）先兆中暑 立即撤离高温环境，将患者转移到阴凉、通风环境，解开或脱去衣物，平卧，并口服淡盐水或含盐清凉饮料，休息后即可恢复,急救处理,（二）轻症中暑 将患者转移到阴凉、通风环境，口服淡盐水或含盐清凉饮料并休息 对有循环功能紊乱或衰竭倾向者，可静脉补充5%葡萄糖盐水，但滴速不能太快，并加强观察直至恢复,急救处理,（三）重症中暑 1、热痉挛 治疗主要为补充
10、氯化钠，静脉滴注5%葡萄糖盐水或生理盐水1000-2000ml,急救处理,（三）重症中暑 2、热衰竭 及时补充血容量，防止血压下降。可用5%葡萄糖盐水或生理盐水静注，可适当补充血浆,急救处理,（三）重症中暑 3、热射病 （1）将患者转移到通风良好的低温环境，按摩患者四肢及躯干，促进循环散热。监测体温、心电、血压、凝血功能等 （2）给予吸氧,急救处理,（三）重症中暑 3、热射病 （3）降温 降温速度与预后密切相关，体温越高，持续时间越长，组织损害越严重，预后也越差 一般应在一小时内使直肠温度降至37.838.9,急救处理,（三）重症中暑 3、热射病 （3）降温 体外降温： 冰帽、冰袋、冰毯 体内
11、降温：冰盐水200ml胃或指肠灌洗，冰5%葡萄糖盐水1000-2000ml静脉滴注，低温透析液（10 ）进行血液透析,急救处理,（三）重症中暑 3、热射病 （3）降温 药物降温： 氯丙嗪可能有抑制体温调节中枢，扩张外周血管，肌肉松弛及降低新陈代谢等作用 纳洛酮有明显降温、促醒、升压等效果,注意呼吸 和血压,急救处理,（三）重症中暑 3、热射病 （4）维持水、电解质平衡，纠正酸中毒。低血压时应首先及时输液补足血容量，必要时应用升压药（多巴胺）,急救处理,（三）重症中暑 3、热射病 （5）防治脑水肿和抽搐 应用甘露醇，糖皮质激素有一定的降温、改善机体的反应性、降低颅内压作用，可用地塞米松。酌情应用
12、白蛋白，有抽搐发作者，可静脉输注地西泮,急救处理,（三）重症中暑 3、热射病 （6）综合与对症治疗 保持呼吸道通畅，必要时行气管插管，人工通气 肺水肿给予毛花苷C，呋塞米、糖皮质激素和镇静剂 及时发现和治疗心、肝、肾功能不全，控制心律失常 PPI预防上消化道出血 适当使用抗生素预防感染,急救处理,通风 低温,吸 氧,降 温,综合与对症治疗,补 液,防治脑水肿和抽搐,急救处理,预 后,中暑病死率在2070之间，热射病是中暑最严重的一种类型 死亡者中80在50岁以上，尤其是剧烈运动者 有些中暑患者可遗留有轻度神经功能紊乱，严重肌肉损伤者可持续数周肌无力 重症热射病患者往往留有永久性脑损伤,中暑高危
13、人群的预防保护,(1)老年人 老年人中特别有心血管疾病等易患中暑者，在夏季应少外出活动，衣服薄而宽大，经常淋浴或冷水盆浴，避免利尿剂的过度使用，特别提出的是使用阿托品时要慎重预防过度抑制出汗,中暑高危人群的预防保护,(2)孕产妇 可采取在高温期间尽力向每位孕产妇进行一次防暑知识教育，彻底破除不通风、不洗脸、不刷牙等旧的习俗，一旦孕产妇出现中暑的前驱症状如四肢乏力、口渴、头昏、胸闷、大汗、恶心等，应立即将其放在阴凉通风处，凉水擦身，然后急送医院救治,中暑高危人群的预防保护,(3)室外作业、剧烈运动者 要适当调整作业时间，要有遮阳设备，补充足量水、盐，尤其要避免由空调状态快速进入高温环境，以防发生
14、意外 （4）夏季坚持耐热锻炼，提高耐热力,中暑高危人群的预防保护,（5）发布中暑气象条件指数预报 气象台在夏季发布中暑指数，根据指数的上升或下降，及时采取预防措施 （6）加强急诊抢救医疗体系功能，做到抢救及时、准确，减少死亡,病 例 分 享,患者，男性，22岁 盛夏季节15：00在气温32、相对湿度60的条件下行5 km 跑步训练过程中，离终点200 m时出现晕厥、双眼上翻及躁动。当时测外周体温41.3 oC，血压测不到。立即给予补液、镇静等处理，并急送我院 人院时T39.7，P157bpm，Bp10948 mm Hg，R35bpm，血氧饱和度86，尿液呈茶色,入院后病情急剧恶化，出现多器官功
15、能衰竭、弥散性血管内凝血(DIC)、肝肾功能衰竭 发病7 h后即出现鼻腔、消化道出血及大面积皮下淤斑，血小板于发病50 h后降至最低(39109/L)，转氨酶于发病68 h升至最高(ALT 2343 IU/L；AST 1617 IU/L)，肌酐于发病后116 h升至最高(289umol/L)，肌酸激酶发病后19 h升至最高(10 293 IU/L),入院后立即给予气管插管，呼吸机辅助呼吸；采用冰毯、冰帽、药物、床旁血滤、冰盐水灌肠及洗胃等方法迅速降温，使体温在l h内降至38以下，5 h内降至正常 持续床旁血滤以稳定血流动力学、清除炎症介质、清除血肌红蛋白及保持电解质平衡；持续肝素静脉泵入抗凝
16、。维持活化部分凝血酶时间在正常值的1.5-2倍；静脉补充血小板、血浆、冷沉淀、纤维蛋白原等纠正DIC,静脉应用甘露醇及亚低温以保护脑功能；持续静脉泵入咪唑安定、丙泊酚，间断使用冬眠合剂镇静 持续奥美拉唑静脉泵入制酸；静脉使用还原型谷胱甘肽及多烯磷脂酰胆碱保肝；碳酸氢钠及持续床旁血滤纠正酸中毒 加强静脉补液约500 ml/h。其中胶晶比约2-3:l并间断给予呋塞米、托拉塞米利尿，维持尿量在200-500 ml/h以保证肾脏的灌注及冲洗 同时给予抗生素预防感染等对症支持治疗,患者病情逐渐平稳，于发病后第6天意识清醒，并顺利拔除气管插管。但在拔管后29 h，患者突然出现干咳，伴呼吸急促，喘憋明显，血氧饱和度下降至90。查体：P125次min，Bp18080 mm Hg，口唇发绀，双肺可闻及大量湿啰音。胸片示：双侧肺水肿 遂再次给予气管插管，呼吸机辅助呼吸，插管过程中咳出大量粉红色泡沫痰。立即给予强心、利尿、扩血管、镇静及限制入量等对症处理，患者病情
