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1、慢性阻塞性肺疾病的康复护理,一、概述,慢性阻塞性肺疾病(COPD) 简称慢阻肺。是一种具有气流受限特征的疾病。气流受限不完全可逆、呈进行性发展，慢性支气管炎和阻塞性肺气肿是导致COPD的最常见的疾病。,COPD是呼吸系统疾病中的常见病和多发病，患病率和病死率均高。在我国北部和中部地区的农村成年人调查中，COPD的患病率为3.17；COPD的死亡率居所有死因的第4位，且有逐年增加之势。,特点：气流阻力增大，肺弹性回缩力降低所致。 表现：呼气时呼吸困难肺通气障碍肺和右心功能减退活动能力下降生活质量降低。,慢性支气管炎是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及
2、反复发作的慢性过程为特征。 阻塞性肺气肿简称肺气肿，是由于吸烟、感染、大气污染等因素的刺激，引起终末细支气管远端(呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡)的气道弹性减退，过度膨胀、充气和肺容积增大，并伴有气道壁的破坏。,二、主要功能障碍及评估,呼吸功能障碍 运动能力障碍 日常生活能力障碍 心理障碍,有效呼吸降低 *患者呼吸运动障碍，有效通气量降低，影响了气体交换功能； *长期慢性炎症，呼吸道分泌物的引流不畅，加重了换气功能障碍，常导致缺氧和二氧化碳潴留； *不少慢性支气管炎患者年龄偏大，有不同程度的驼背，肋软骨有不同程度的钙化，限制了胸廓的活动，导致肺功能进一步下降，使有效呼吸降低。,病理式呼吸模
3、式,肺通气功能明显障碍，影响了患者平静呼吸过程中膈肌的上下移动，减少了肺的通气量；患者为了弥补呼吸量的不足，加紧胸式呼吸，以增加频率来提高氧的摄入，即形成了病理式呼吸模式。这种病理式呼吸模式造成正常的腹式呼吸模式无法建立，更限制了有效呼吸。,呼吸肌无力,患者有效呼吸减少，呼吸困难及病理性呼吸模式的产生，活动量减少，均影响膈肌，肋间肌、胸大肌等呼吸肌的运动，失代偿后就产生呼吸肌无力。,能耗增加和活动能力减退,气短、气促常使患者精神和颈背部乃至全身肌群的紧张，使机体体能消耗增加。另外，患者因惧怕出现劳累性气短，限制自己的活动，有的患者长期卧床，丧失了日常活动能力和工作能力。,呼吸功能障碍,1、自觉
4、气短、气急分级法 1 无气短气急 2 稍感气短气急 3 轻度气短气急 4 明显气短气急 5 气短气急严重，不能耐受,呼吸功能障碍,2、呼吸功能改善或恶化程度 5 明显改善 3 中等改善 1 轻改善 0 不变 1 加重 3 中等加重 5 明显加重,3 肺功能测试,肺活量（VC） 第一秒用力呼气容积（FEV1）百分比预计值。 第一秒用力呼气容积占用力肺活量之比（FEV1/FVC） COPD严重程度评估 对确诊为COPD的患者，可以根据其FEV1、FEV1/FVC预计值下降的幅度和症状作出严重程度的分级,运动能力评估,（1）平板或功率车运动试验 通过活动平板或功率车进行运动试验获得最大吸氧量、最大心
5、率、最大代谢当量（METs）值、运动时间等相关量化指标来评估患者运动能力。 （2）定量行走评估 对于不能进行活动平板运动试验的患者可行6分钟或12分钟行走距离测定，以判断患者的运动能力及运动中发生低氧血症的可能性。,日常生活能力评测,1.COPD患者日常生活能力评估 0级 虽存在不同程度的肺气肿，但活动如常人， 对 日常生活无影响、无气促。 1级 一般劳动时出现气促。 2级 平地步行不气促，速度较快或上楼、 上坡时气短。 3级 慢走不到百步即有气短。 4级 讲话或穿衣等轻微活时亦有气短。 5级 安静时出现气短，无法平卧。,日常生活能力评测,2.营养状态评估 BMI小于21kg/m2COPD患者
6、死亡率增加 多因素分级系统（BODE）：FEV1，自觉气急，BMI，6分钟步行距离 3.生活质量评估：圣乔治呼吸问卷（SGRQ）和治疗结果研究（SF-36）,心理障碍,患者因长期阻塞性肺疾病，使有效通气功能下降。机体供氧不足，造成乏力、气短、精神紧张，部分重度患者可出现喘息，影响休息和睡眠。使患者产生焦虑和压抑的心理症状，对呼吸困难有恐惧心理。有些患者伴有各种神经精神症状。,康复护理措施,运动疗法 长期家庭氧疗 ADL指导 自然疗法 中医传统康复疗法 心理行为矫正,保持呼吸道通畅,* 摆放正确体位 * 进行有效咳嗽 * 胸部叩拍 * 体位引流,呼吸训练,运动训练, 胸背畸形的姿势训练 腹式呼吸
7、,上肢训练 下肢训练,(一)重建生理性呼吸模式腹式呼吸,是进行慢阻肺康复的重要措施。 腹式呼吸的关键，在于协调膈肌和腹肌在呼吸运动中的活动。 放松呼吸肌群，避免上胸部活动； 主动吸气，被动缓慢、深长地呼气，但要避免过度通气。,*腹式呼吸 的训练方法*,患者取舒适体位(坐或卧位)，一只手放于胸骨底部感觉横膈活动，另一只手放于上胸部感觉胸部和呼吸肌的活动，先呼后吸。经鼻深吸气，上腹部逐渐向外扩张；经口慢慢呼出，上腹部向内回缩；放松，重复练习。,（一）腹式呼吸,1.放松练习 前倾依靠位 椅后依靠位 前倾站位 放松练习有利于气急、气短症状的缓解。,2. 暗示呼吸法：通过触觉诱导腹式呼吸 双手置上腹部法
8、 两手分置胸腹法 下胸季肋部布带束胸法 抬臀呼气法,3.缩唇呼吸训练：,也称吹笛样呼气法。 用鼻深吸气，同时关闭嘴；然后缩唇为吹口哨状缓慢呼气； 吸呼比率1：25； 呼吸频率20次/分。 (在呼气过程中通过缩嘴，限制呼气气流，防止肺泡、气管迅速塌陷，促进更多残留气体排出，改善通气量),4 缓慢呼吸 初练者应避免由过多的深呼吸而发生过度通气综合征，可每练习35次后暂停数分钟，然后再练，如此反复直到完全掌握。 每分呼吸频率宜控制10次/min左右。通常先呼气后吸气。,5. 膈肌起搏呼吸法 刺激电极位于颈胸锁乳突肌外侧，锁骨上23cm处（即膈神经处）。 先用短时间低强度刺激，当确定刺激部位正确时，即
9、可用脉冲波进行刺激治疗。 一天12次，每次3060min。,（二）胸廓活动度及纠正驼背姿势练习 增加一侧胸廓活动 活动上胸及牵张胸大肌 活动上胸及肩带练习 纠正头前倾和驼背姿势,保持和改善呼吸道的通畅,1良姿位 患者采取坐位或半卧位，有利于肺扩张。 2指导患者进行有效咳嗽 方法：先深吸气，然后关闭喉头增加气道内压力，再收缩腹肌（通过增加腹腔压力抬高膈肌）同时收缩肋间肌（固定胸廓不使其扩张）以提高胸腔内压，在肺泡内压力明显增高时突然将声门打开，即可将痰液随喷出气流排出。,3胸部叩拍,将手掌微曲呈碗口状在吸气和呼气时叩击患者胸壁。叩拍力可通过胸壁传至气道将支气管壁上的分泌物松解。叩拍应沿支气管的走
10、向从上往下拍或从下往上拍，叩拍时间1-5min。高龄或皮肤易破损者可用薄毛巾或其他保护物包盖在叩拍部位以保护皮肤。,4体位引流,体位引流是依靠重力作用促使各肺叶或肺段气道分泌物的引流排出。适用于神志清楚、体力较好，分泌物较多的老年人。,(1)引流体位的原则： 体位的摆放以支气管解剖为基础，病变肺部处于高位，引流支气管开口向下，使痰液顺体位引流排出。配合饮温水、支气管湿化、雾化吸入、化痰和支气管解痉药、胸部扩张练习、有效咳嗽及局部扣击等。,(2) 体位引流方法：,每天做23次，总治疗时间3045min，每种体位维持510min。宜在早晨清醒后作体位引流。为了预防胃食管反流、恶心和呕吐，应在饭后1
11、-2h进行头低位引流。引流过程中需注意生命体征的变化。,胸部叩击、震颤 治疗者手指并拢，掌心成杯状，运用腕动力量在引流部位胸壁上双手轮流叩击拍打3045s，患者可自由呼吸。 叩击拍打后手按住胸壁部加压，治疗者整个上肢用力，此时嘱患者作深呼吸，在深呼气时作颤摩振动，连续作35次，再作叩击，如此重复23次，再嘱患者咳嗽以排痰。,运动训练 下肢训练 上肢训练 呼吸肌训练,下肢训练,运动方式: 有氧训练 抗阻训练 训练频率 每天一次至每周二次不等 达到靶强度的时间：1045min 训练安排:准备活动、训练活动、结束活动三部分,运动强度 非运动试验方式 每次活动后心率至少增加20%30%，并在停止活动后
12、510min恢复至安静值，或活动至出现轻微呼吸急促为止,运动试验方式 终止是因为呼吸急促的原因，则按上限即75%85%最大心率，70%85%最大METS为靶强度。 中止运动系已达最大心率，同时出现轻至中等呼吸急促，则取中数，即65%75%最大心率， 50%70%最大METS为靶强度 如为心血管原因中止运动，则取其低值60%65%最大心率， 40%60%最大METS为靶强度。 除以心率控制外，还应增加呼吸症状的控制，即运动后不应出现明显气短、气促（即以仅有轻度至中度气短、气急为宜）或剧烈咳嗽,上肢训练,上肢肩带部很多肌群即为上肢活动肌，又为辅助呼吸肌群。 躯干固定时，起辅助肩带和肩关节活动的作用
13、。 上肢固定时，这些肌群又可作为辅助呼吸肌群参与呼吸活动。 COPD患者在上肢活动时，由于这些肌群减少了对胸廓的辅助活动而易于产生气短气促。 日常生活中的很多活动都离不开上肢活动。,手摇车训练 手摇车训练以无阻力开始，5W增量，运动时间为2030分钟，速度为50rpm，以运动时出现轻度气急、气促为宜。 提重物训练 手持重物。开始0.5kg，以后渐增至2-3kg，作高于肩部的各个方向活动，每活动12分钟，休息23分钟，每天2次，监测以出现轻微的呼吸急促及上臂疲劳为度。,呼吸肌训练,增强吸气肌练习 用一抗阻呼吸器（为一具有不同粗细直径的内管）使在吸气时产生阻力开始练习35分钟，一天35次，以后练习
14、时间可增加至2030分钟，以增加吸气肌耐力。,增强腹肌练习 患者取仰卧位，腹部放置沙袋作挺腹练习，开始为1.5-2.5kg，以后可以逐步增加至510kg ，每次腹肌练习5分钟，也可仰卧位作两下肢屈髋屈膝，两膝尽量贴近胸壁的练习，以增强腹肌。,ADL指导,节省能量技术 事先准备好日常家务杂事或活动所需的物品或资料，并放在一处。 把特定工作所需的物品放在紧靠活动开始就要用的地方。 尽量坐位，并使工作场合利于减少不必要的伸手或弯腰。 移动物品时用双手，搬动笨重物体时用推车,工作中尽量只左右活动，避免不必要的前后活动。 活动要缓慢而连惯地进行。 工作时要经常休息，至少每小时10min，轻重工作要交替进
15、行。 工作中，缩唇并缓慢呼气。,营养 肥胖 肥胖对呼吸功能是有害的，因增加的脂肪可增加呼吸系统做功，尤其在那些需要承载身体重量的活动中，如走路，跑步等。因此应当鼓励患者减肥。,消瘦 体重指数下降是COPD患者死亡的独立危险因素。改善营养状态在肺康复中可增强呼吸肌力量，最大限度改善患者的整体健康状态。 增加热卡的摄入，每天摄入的热卡应是休息时能量消耗的1.7倍，其中蛋白质应当每天至少摄入1.7g/kg。如果患者病情较重，进食时出现呼吸困难，应强调少量多次进食。,心理行为矫正,在COPD患者，焦虑、沮丧、不能正确对待疾病可进一步加重患者的残障程度。 指导患者学会放松肌肉，减压及控制惊慌可有助于减轻呼吸困难及焦虑。 另外家人，朋友的支持也必不可少,四、康复教育,1呼吸道一般知识如呼吸道的解剖结构、呼吸肌的功能； 2慢阻肺病因、病理生理、症状的正确评估等； 3康复治疗的意义、方法和注意事项； 4氧气的正确及安全使用 长期低流量吸氧可提高患者生活质量。,5感冒的预防 可采用按摩，冷水洗脸，食醋熏蒸，增强体质等方法来预防感冒。 6戒烟 戒烟有助于减少呼吸道粘液的分泌，降低感染的危险性，减轻支气管壁的炎症，使支气管扩张剂发挥更有效的作用。,Thank You !,
