急性冠脉综合征(ACS)患者用药咨询及长期用药管理

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1、急性冠脉综合征(ACS)患者用药咨询及长期用药管理,主要内容,ACS患者的治疗,01,02,03,ACS患者用药管理案例分享,ACS疾病及其危害,急性冠脉综合征的定义与分类,急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)是以冠状动脉粥样硬化血栓形成为病理基础，并因此导致冠状动脉不同程度狭窄或闭塞，引发心肌缺血甚至梗死的临床综合征 ACS临床分类：,非ST段抬高急性冠脉综合征(NSTE-ACS) 不稳定心绞痛(UA ) 非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI) ST段抬高心肌梗死(STEMI),中华心血管病杂志 2012;40:353-367.,中华心血管病杂志 200

2、7;35:295-304.,ACS的病因：动脉粥样血栓形成,事件/后果 不稳定性心绞痛 心肌梗死 心血管死亡 缺血性卒中/TIA 周围动脉缺血性疾病,动脉粥样硬化血栓形成,血管内皮功能受损 血小板活化聚集,危险因素 吸烟 高血压 糖尿病 血脂异常 肥胖 代谢综合征,ACS发病率高，且严重威胁人类健康,中国 每年有83-170万新发ACS患者 EPICOR-Asia显示，ACS患者出院后1年： 血栓栓塞事件率为8.4% 冠脉事件率高达12.5% 死亡率约为3.4%,全球每年新发ACS患者数超过400万,欧洲 ACS患者每17秒就有1例死亡,美国 出院诊断ACS的 患者约为140万,Huo Y,

3、et al. 2014 ESC.,主要内容,ACS急诊治疗目标和流程,ACS急诊治疗手段,Hamm CW, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2999-3054,ACS患者常伴各种危险因素及合并症,患者比例(%),Gao R, et al. Heart 2008; 94(5):554-560.,为了避免心血管事件再发并控制危险因素， 急诊治疗后患者仍需长期用药，且用药种类较多,ACS患者 长期用药,抗血小板 药物,受体 阻滞剂,ACEI/ ARB,硝酸酯类,钙离子 拮抗剂,他汀类,心血管病学分会. 中华心血管病杂志 2010; 38(8):675-690. 心血管

4、病学分会. 中华心血管病杂志 2012; 40(5):353-367.,ACS患者院后常用药物种类,抗血小板药物,心血管病学分会. 中华心血管病杂志 2013; 41(3):183-194.,阿司匹林：长期用药,不良反应 常见不良反应为胃肠道不适，长期或大量应用时可发生胃肠道出血或溃疡 其他不良反应还包括过敏反应引起皮疹和发热，诱发阿司匹林哮喘以及粒细胞和/或血小板减少 药物相互作用：注意避免与双香豆素、糖皮质激素、甲氨蝶呤、呋塞米及其他非甾体类消炎药合用,P2Y12受体抑制剂+阿司匹林双联疗法是 抗血小板的标准疗法，应持续使用12个月,缺血指导策略是为了避免早期侵入性治疗，除非患者出现难治性

5、或复发性缺血症状或者血流动力学不稳定。当选择一种缺血指导策略，需进行非侵入性评估以检测发生在低阈值压力下的严重缺血，如出现上述情况立即对患者进行冠脉造影和血运重建。缺血指导策略的优势在于一些患者药物治疗期间 病情稳定，不需要进行冠脉造影和血运重建，因此缺血指导策略可避免昂贵且可能不必要的侵入性操作。 *该推荐与替格瑞洛联合使用的阿司匹林的维持剂量为81mg/日,Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014 Sep 23.,2014 AHA/ACC NSTE-ACS指南,P2Y12受体抑制剂氯吡格雷存在的问题,Power RF, et al. Expert Rev

6、 Cardiovasc Ther. 2012 Oct;10(10):1261-72. Billett HH.Cardiol Clin. 2008 May;26(2):189-201.,氯吡格雷代谢特点决定了抗血小板作用变异性大,硫酸氯吡格雷为无活性前体药物，在体内经小肠吸收后85%被酯酶水解为无活性羧酸 衍生物1 经代谢清除后剩余药物，在肝脏细胞色素酶（CYP）的作用下经两步氧化，生物转化为活性成分（硫醇类代谢物）1 在活性转化过程中，CYP2C19发挥最重要的作用1 CYP2C19基因型在人群的变异性决定了氯吡格雷的疗效也存在较大的变异性2,1. Bates ER, et al. J Am

7、Coll Cardiol. 2011; 57: 125163. 2. Holmes DR Jr, et al. Am Coll Cardiol. 2010;56(4):321-341.,CYP 2C19基因型对氯吡格雷的治疗反应影响最大,一项研究入组162例氯吡格雷治疗的健康受试者，评估CYP基因多态性、活性药物代谢血浆浓度及氯吡格雷抑制血小板疗效之间的相关性,不同基因型对氯吡格雷的药动学影响,不同基因型对氯吡格雷的药效学影响,Mega JL, et al. N Engl J Med 2009; 360(4):354-362.,氯吡格雷应避免与抑制CYP2C19的药物联用,氯吡格雷中国说明书,

8、其他联合治疗：由于氯吡格雷部分地由CYP2C19代谢为活性代谢物，使用抑制此酶活性的药物将导致氯吡格雷活性代谢物水平的降低并 降低临床有效性。不推荐与抑制CYP2C19的药物(如奥美拉唑)联用,FDA Plavix PRESCRIBING INFORMATION . 2013. 硫酸氢氯吡格雷片中国说明书 2012.,氯吡格雷慎用于肾功能损害患者,FDA Plavix PRESCRIBING INFORMATION . 2013. 硫酸氢氯吡格雷片中国说明书 2012.,P2Y12受体抑制剂替格瑞洛： 非前体药物，直接作用，可逆结合，作用一致,1. Schmig A.N Engl J Med.

9、2009 ;361(11):1108-11 2. Husted S,et al.Cardiovasc Ther.2009;27:259-274 3. ORiordan JM.et al.Arch Surg.2009;144(1):69-76 4. Cornet AD, et al. J Invasive Cardiol. 2007; 19(10): E297-299,替格瑞洛相比氯吡格雷 获益30天即显现，且获益持续增加达12个月,1. FDA Brilinta PRESCRIBING INFORMATION . 2013. 2. Wallentin L, et al. N Engl J Me

10、d 2009;361:1045-1057,PLATO-基因亚组： 替格雷洛的获益未受基因变异的影响,PLATO研究中，10285例患者提供了基因分析样本。 主要终点：随访12个月的CV死亡、MI和卒中的复合终点,Wallentin L, et al. Lancet 2010; 376: 132028,替格瑞洛美国和中国说明书： 肾损害患者无需调整剂量,替格瑞洛美国说明书,替格瑞洛中国说明书,肾功能损害患者： 肾脏损害患者无需调整剂量(见【药代动力学】)。尚无本品用于肾透析患者的相关信息,FDA Brilinta PRESCRIBING INFORMATION . 2013. 替格瑞洛片中国说明

11、书 2012.,与肾功能正常者相比， CKD患者使用替格瑞洛较氯吡格雷更多降低事件和死亡,* CV死亡/MI/卒中,文献原文中，无P值，仅有置信区间,23%,10%,28%,11%,James S, et al. Circulation. 2010;122:1056-1067,17.3%,22.0%,随机化后时间 (天),HR (95%CI)：0.90 (0.791.02),7.9%,8.9%,心血管死亡、心肌梗死或卒中 (%),HR (95%CI)： 0.77 (0.650.90),交互P值=0.13,25,20,15,10,5,0,0,60,120,180,240,300,360,主要终点

12、事件*,全因死亡,替格瑞洛中国说明书：应坚持服用替格瑞洛， 以避免可能的心血管死亡或心肌梗死风险的增加,替格瑞洛片中国说明书 2012.,他汀：ACS患者入院后，均应尽早(24h内)启动 强化他汀治疗，并长期维持治疗,霍勇等. 中国介入心脏病学杂志 2014; 22(1):4-6.,所有ACS患者 (包括急诊PCI、择期PCI和药物治疗者),急诊室或入院后或PCI术前： 立即启动大剂量他汀治疗，如阿托伐他汀80mg/d,住院期间：无论基线胆固醇水平，维持大剂量他汀治疗，如阿托伐他汀40-80mg/d,出院后： 3-6个月内：相对大剂量他汀治疗， 如阿托伐他汀40-80mg/d 长期：门诊随访，

13、注意LDL-C达标 (50%),入院后24h内检测血脂水平,他汀类药物的分子作用途径,降脂效应,多效性,他汀剂量依赖性抑制,肝脏 抑制,快速的 血管效应,激活 转录因子,转运至 细胞膜,细胞激活 黏附分子 血栓形成 细胞因子产生 血管舒张,乙酰CoA+乙酰乙酰CoA,HMG CoA,甲羟戊酸,异戊烯焦磷酸(IPP),他汀剂量依赖性抑制,角鲨烯,法尼基焦磷酸(FPP),香叶基焦磷酸(GPP),Rho,肝脏,肝细胞,香叶基香叶基焦磷酸,内皮细胞、炎性细胞和平滑肌细胞,Ray K, Cannon C. J Am Coll Cardiol. 2005;46:142533 罗俊等.心血管病学研究进展.

14、2010;31(6):872-4.,他汀类药物具有多重血管保护的多效性,Ray K, Cannon C. J Am Coll Cardiol. 2005;46:142533 罗俊等.心血管病学研究进展. 2010;31(6):872-4.,CYP 3A4是他汀类药物相互作用的最重要原因， 造成肌肉、肾脏、肝脏不良反应显著增加,1. Rtz Bravo AE, et al. Drug Saf. 2005;28(3):263-75. 2. Cziraky MJ, et al. Am J Cardiol. 2006;97(8A):61C-68C.,阿托伐他汀、辛伐他汀依赖CYP3A4代谢， 易与多种

15、药物发生相互作用,临床主要经细胞色素P450 3A4代谢的常用药物1-4,ellosta S, et al. Circulation. 2004;109(23 Suppl 1):III50-7. Williams S, et al. Psychosomatics 2007;48(6):537-47. Horn JR, et al. Pharmacy Times 2004:57-58 Baetta R, et al. Drugs 2011; 71(11):1441-1467.,亲脂性他汀(阿托伐他汀、辛伐他汀)易进入肌肉组织增加肌毒性风险,磷脂,蛋白质,磷脂,蛋白质,Bellosta S, et

16、 al. Circulation 2004; 109(23 Suppl1):III50-57 Rosenson RS. Am J Med 2004; 116(6):408-416.,2011年FDA因肌病风险限制辛伐他汀80mg的使用,SEARCH研究：辛伐他汀80mg显著增加肌病发生率 基于SEARCH研究，FDA发出安全性警告，限制辛伐他汀80mg的使用,1. SEARCH Study Collaborative Group. Lancet. 2010 November 13; 376(9753): 16581669 2. http:/www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm205215.htm,受体阻滞剂：ACS患者出院后应长期应用 受体阻滞剂作为二级预防,稳定性 冠心病,NSTE ACS,STEMI,受体阻滞剂是治疗稳定性冠心病