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1、中天合创能源有限责任公司葫芦素煤矿“56”提升运输事故调查报告2012年5月6日16时左右，位于鄂尔多斯市乌审旗图克镇境内中天合创能源有限责任公司葫芦素煤矿（以下简称葫芦素煤矿），风井（竖井）临时改绞工程（将井筒内原吊桶提升改为布置一台临时罐笼和一对箕斗提升）罐笼制动装置安装作业时，制动装置的缓冲绳从缓冲器中脱落，坠入风井井筒，砸在正在下行的单层罐笼东侧，将侧板及顶部砸穿（当时单层罐笼向下运行至井深约631m，距井底40m处），造成乘罐人员4人死亡、5人受伤(见附件2）。事故造成直接经济损失868万元（见附件3）。事故发生后，内蒙古煤矿安全监察局和鄂尔多斯市委、市政府高度重视。内蒙古煤矿安全监
2、察局主要领导对事故调查处理工作多次作出指示，并责成有关处室会同自治区煤炭工业局组成事故督导组赶赴事故现场督导。鄂尔多斯市委、市政府有关领导亲自赶赴事故现场，对事故抢险救援、善后处理及事故调查处理提出明确要求。2012年5月7日10时30分，内蒙古煤矿安全监察局鄂尔多斯监察分局（以下简称分局）接到葫芦素煤矿事故报告后，立即派人赶赴事故现场,并依据煤矿安全监察条例、生产安全事故报告和调查处理条例的规定，于2012年5月7日下午会同鄂尔多斯市煤炭局、安监局、监察局、公安局、总工会等有关部门组成事故调查组，并邀请鄂尔多斯市人民检察院派员参加（见附件5），展开事故调查工作。事故调查组先后调查询问有关人员
3、58人次, 制作调查取证笔录58份，收集各种材料42份，勘察事故现场2次，并组织中煤能源安监局、中煤一建、葫芦素煤矿和徐州煤矿安全设备制造有限公司有关专家和技术人员2次现场模拟作业，进行技术分析论证。调查组通过查阅大量资料、现场勘察、调查取证、技术认定、综合分析，查明了事故发生的时间、地点、人员伤亡和财产损失情况，确定了事故性质、类别，并对事故原因、责任进行了分析，提出了对事故责任单位和事故责任人的处理建议，并对避免类似事故的发生提出了防范和整改措施。现将调查结果报告如下：一、概况（一）建设单位概况1项目概况中天合创公司于2007年9月在鄂尔多斯市工商行政管理局注册成立，由中煤能源、中国石化、
4、上海申能集团、内蒙古满世集团四家股东单位投资设立，主要负责开发、建设、运营由国家发改委和内蒙古自治区政府共同发起的国家石油替代战略示范项目：鄂尔多斯300万吨/年二甲醚及其配套煤矿项目。中天合创公司采用分公司的组织形式实施项目管理，设煤炭分公司和化工分公司，分别以中煤能源、中国石化为主组建，负责煤炭项目和煤化工项目的开发、建设、运营与管理。葫芦素煤矿隶属于中天合创公司，是鄂尔多斯300万吨/年二甲醚配套煤矿项目之一。2006年9月，葫芦素煤矿项目筹备组在鄂尔多斯市成立，委托中煤能源作为项目牵头单位着手推进前期工作。2007年4月11日，国家发改委下发关于开展鄂尔多斯300万吨/年二甲醚项目前期
5、工作的通知，正式批准开展前期工作。2010年8月17日，内蒙古自治区政府、中煤能源和中国石化向国家能源局联合上报了关于核准鄂尔多斯300万吨/年二甲醚示范项目的请示（包括化工和煤矿两部分）。国家能源局委托中投咨询有限公司、石油和化学工业规划院分别对该项目煤矿与化工部分申请报告进行咨询论证并出具评估报告后，于2010年9月10日将项目核准报告上报到国家能源局。 2011年2月17日项目核准报告提交国家发改委主任办公会议研究，但因国家“十二五”煤化工发展专项规划未定，项目暂未通过核准。目前，该项目已列入国家“十二五”煤炭深加工示范项目规划，正在等待发改委核准。葫芦素煤矿属新建项目，于2009年12
6、月开工建设。中天合创公司委托中煤邯郸设计工程有限责任公司完成了葫芦素煤矿初步设计和安全专篇设计。由北京康迪建设监理咨询有限公司监理。主井及风井井筒工程由中煤一建第二工程处承建。截止2012年5月6日，该煤矿初步设计、安全专篇等未取得有关部门批复。葫芦素煤矿位于鄂尔多斯市乌审旗呼吉尔特矿区，井田面积98.08平方公里，煤炭资源量27.28亿吨，设计生产能力为13.0Mt/a，服务年限为90.0a。采用主、副、风三条竖井开拓方式。主井井筒净直径9.6m，装备2对50t箕斗；副井井筒净直径10.0m，装备1个带平衡锤的宽罐笼和1个带平衡锤的窄罐笼；风井井筒净直径8.0m。煤矿主要运输采用带式输送机。
7、矿井配套同等能力的选煤厂。总投资62.94亿元。2安全管理概况葫芦素煤矿负责矿井现场建设和管理工作，配备矿长1名，基建、机电、安全副矿长各1名，总工程师1名，机电、水文副总工程师各1名，设置综合管理、工程技术、机电物资、安全管理、地测水文、通防管理等6个业务科室，管理技术岗位编制50人，目前招聘到位人员30人，安全生产管理人员和特殊工种作业人员均取得安全资格证和操作资格证。该矿矿领导带班制度不完善，事故当班无矿领导带班。3事故前矿井建设概况事故发生前，葫芦素煤矿风井（竖井）井筒已施工到底，垂深679.8m，并转入二期施工，已完成风井与副井贯通巷以及风井临时改绞措施巷246.0m，为适应风井（竖
8、井）转平后二期施工的提升运输需求，正在进行风井临时改绞工程。（二）施工单位概况中煤一建第二工程处主要从事矿井建设施工，具备矿山工程施工总承包特级资质，配备处长、书记、总工程师和分管生产、机电、安全、经营的副处长各1名，专业副总工程师6人，设置相关业务部室9个。中煤一建第二工程处葫芦素煤矿项目部（以下简称葫芦素煤矿项目部）于2009年6月组建，主要承担葫芦素煤矿主井、风井井筒工程及二期工程施工。项目部配备项目经理、党支部书记和分管机电、安全、生产、技术副经理各1名。现有在册职工328人，其中管理人员24人，工程技术人员11人，特种作业人员103人。项目部安全生产管理人员均取得安全资格证，特种作业
9、人员均持有操作资格证。项目部建立了相应的安全生产责任制和各种规章制度。（三）监理单位概况北京康迪建设监理咨询有限公司为独立法人全民所有制企业，上级主管单位为中国煤炭建设集团有限公司，是中煤能源的子公司，主要从事工程建设监理、咨询、评价。公司矿山监理资质甲级。北京康迪建设监理咨询有限公司葫芦素煤矿监理部（以下简称葫芦素煤矿监理部）于2009年5月成立，配备总监1名，矿建总代、土建总代、机电总代、安全主管工程师各1名。（四）事故发生前地方政府及部门管理情况乌审旗煤矿安全监管工作由旗煤炭局承担，旗煤炭局下设安监站，安监站设立安全巡查组，不定期的对各矿进行巡查。乌审旗煤炭局分别于2011年3月、6月、
10、10月、12月先后对葫芦素煤矿下达了责令停止建井施工的指令。2012年4月28日乌审旗政府向中天合创公司发去了关于暂停葫芦素和门克庆两个煤矿施工的函，要求中天合创公司立即停止煤矿施工建设。（五）事故地点概况为适应风井（竖井）转平后二期施工的提升运输需求，将井筒内原来的吊桶提升改为布置一台临时罐笼和一对箕斗提升。箕斗承担提升煤和少量矸石任务。箕斗与罐笼采用钢丝绳罐道，并采用液压螺杆拉紧装置，罐道钢丝绳为187-32-1670，共12根。罐笼防坠绳为187-34-1670，共2根。罐笼提升系统主要包括：1.5吨单层双车防坠罐笼1只，提升钢丝绳为187-38-1870型。10吨底卸式箕斗2只，采用J
11、LG-10AQ型箕斗，容积10.11m，提升钢丝绳为187-40-1870型，提升均使用原提升系统中的副提升绞车，型号为JKZ-2.8/15.5，配套主电动机为1000KW，提升机最大提升速度5.6m/s。罐笼防坠器采用BF-152型（生产厂家徐州煤矿安全设备制造有限公司）， 防坠器主要由安装在罐笼上的抓捕器、井架上的缓冲器、井底水窝的拉紧装置以及防坠绳、缓冲绳二绳连接器组成。罐笼抓捕器采用对角抓捕，位置为对角偏中1335mm，缓冲器采用钢丝绳螺旋缓冲。罐笼在井上口和井下马头门采用刚性罐道稳罐。为便于井上、下矿车进出，在井上下设计安装摇台、推车机、复式阻车器，地面设置临时翻矸设备1套。使用原有
12、的型井架，直径2500mm提升天轮1个。风井井筒自2012年4月1日转入临时改绞，先后完成了井底风水管路、箕斗计量和下套架装置、临时锁口、绞车滚筒木及提升绳、绞车侧天轮平台、12根稳绳、箕斗及罐笼套架各梁系等大部分安装工作。4月29日挂罐笼试运行，5月6日开始安装防坠绳。（事故发生点示意图见附件1） 二、事故发生及抢救经过2012年5月6日，葫芦素顶目部经理纵瑞香安排当日风井改绞工程作业，由机电副经理张祥宝、机电队长张衍福分别负责井上、下现场作业。大约在中午13时许，机电队技术工人鲍业光、电钳工蔺成龙、机修工孙超将预先与制动绳连接好的缓冲绳安装固定在井架上的缓冲器中，并完成固定作业，由张祥宝与
13、孔繁春等四人开始从地面向井下放第一根制动绳，约15时左右，制动绳放至井底后，割除多余的绳头，并将制动绳穿入抓捕器，然后，四人乘坐罐笼升井，升井后准备放第二根制动绳，此时正值交接班时间，由于制动绳连接器的三个配件没有找到，所以，先由罐笼输送四点班部分作业人员入井，当时约15时50分左右，风井改绞作业人员交接班，共18人乘坐罐笼入井，运行了约10分钟时间，下井口信号工郑国明听见井筒内有异响，随即打点停钩；同时站在井口附近的机电副经理张祥宝看到罐笼主提升绳晃动，随后，看到制动绳由井口坠入井筒。16:00当班班长夏怀亮立即通知调度室，并向调度室主任李志军作简要汇报，16:05分调度主任李志军立即依次通
14、知葫芦素煤矿项目部经理纵瑞香、生产副经理王海波、技术副经理杨亚杰。项目部经理纵瑞香接到事故报告后立即向第二工程处处长陈兆凤、书记吴万升汇报。16:10分葫芦素煤矿项目部立即启动应急救援预案，并迅速成立事故救援小组，随即展开救援工作。16:30分救援人员经勘察事故现场确认，防坠绳坠落后将罐笼东侧侧板及顶部砸穿，导致罐笼倾斜，当时单层罐笼向下运行至井深约631m（距井底40m）处。罐笼由于被坠落的制动绳缠绕，无法提升，抢险人员张祥宝、王海波、刘锦河、魏延兵四人经请示决定乘坐风井副箕斗携带救援物资第一次入井进行救援，副箕斗向下运行一段距离后，由于主箕斗运行通道被下落的钢丝绳卡住，致使副箕斗不能继续向
15、下运行，张祥宝与在井筒底部的机电队长张衍福联系，由张衍福派郭青南佩带保险带沿稳绳爬到主箕斗处将钢丝绳移开，后箕斗继续运行到达事故现场后用对讲机与地面绞车房联系，将副箕斗与罐笼调到同一水平，然后用携带的木板搭成通道，魏延兵等由通道经罐笼顶部进入罐笼内实施救援，第一次将罐笼内重伤的三人乘主箕斗运送至地面，到5月6日23时，18名当班人员分次全部被救升井。到7日凌晨2:00将受伤的9人陆续送抵陕西省榆林市北方医院，截止6:30分经医院确认其中4名受重伤人员死亡，救援工作结束。三、事故原因及性质（一）直接原因葫芦素煤矿风井上部罐笼提升系统防坠绳安装过程中，缓冲器滑块压紧丝杠未按规定拧紧到位，致使东侧缓
16、冲绳从缓冲器中抽出，缓冲绳、制动绳及二者间的连接器坠落，将正在井筒中向下运行的罐笼东侧侧板及顶部砸穿，导致事故发生。（二）间接原因1葫芦素煤矿项目部对风井临时改绞工程作业重视不够，在罐笼及缓冲器安装过程中，对技术数据不清楚的情况下，未在厂方技术人员现场指导下，自行安装，造成缓冲器未能达到设计的阻力值，缓冲绳在防坠绳自重、罐笼下行摩擦力及摆动载荷的综合作用下从缓冲器中抽出。2葫芦素煤矿项目部现场管理不到位，违反风井改绞罐笼安装程序，未按施工组织设计规定安装两根防坠绳后方可挂罐，并经试验合格后方可投入运行的工序组织施工，仅挂一根防坠绳就多人乘罐运行，对关键安全设施重视不够，关键部位安装过程没有专业人员现场监督，安装结束后没有检查验收。3葫芦素煤矿项目部安全培训教育不到位，作业前没有就安装的技术标准、操作要领、检测方法等要求向安装缓冲器的人员进行专门交底和贯彻，操作人员业务素质低，
