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1、痛风,大连大学附属中山医院 内分泌 刘雅卓,什么是痛风？ 痛风是嘌呤代谢障碍及（或）血尿酸升高，尿酸结晶沉积到软组织致急性或慢性病变，所引起的一组临床综合征，其主要临床表现是反复发作的关节炎和（或）肾病变。 高尿酸血症：是指血尿酸浓度超过正常范围的上限,流 行 病 学,痛风发病的先决条件是高尿酸血症。 约5-12%的高尿酸血症患者最终发展成为痛风。,尿酸为何物?,尿酸是嘌呤代谢的最终产物。 体内尿酸的来源： 外源性：食物中的核甘酸的分解 内源性：内源性嘌呤合成 核酸分解产生,5-磷酸核糖 PRPP合成酶 1-焦磷酸-5-磷酸核糖（PRPP） PRPPAT 鸟嘌呤核甘酸 次黄嘌呤核甘酸 腺嘌呤核
2、甘酸 次黄嘌呤核甘 腺嘌呤核甘 HPRT 次黄嘌呤 鸟嘌呤 黄嘌呤 腺嘌呤 黄嘌呤氧化酶 尿酸,高尿酸血症的定义,高尿酸血症（Hyperuricimia） 是指370C时血清中尿酸含量男性超过416mol/L (7.0mg/dl)；女性超过357mol/L(6.0mg/dl)。 这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。,高尿酸血症患病率变化趋势,血清尿酸平均水平的变化趋势,高尿酸血症与年龄 北京地区人群1999年危险因素抽样调查结果（年龄：25-64岁）,痛风、高尿酸血症的高危因素,遗传与肥胖：有家族遗传史及肥胖者 疾病：高血压、高血脂、动脉硬
3、化、冠心病、糖尿病 药物诱发：维生素B12、胰岛素、青霉素、噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、抗痨药、环孢菌素A 创伤与手术：外伤、烧伤、外科手术等 饮食习惯：饮食无度、酗酒和高嘌呤饮食等,高尿酸血症的并发症与伴发病,并发症 高尿酸肾病、肾结石、急性 肾梗塞及尿毒症 伴发病 糖尿病、高血压病、冠心病、 脑梗塞、高脂血症、脂肪肝等 高尿酸血症常与多种疾病伴发，通称X综合征。,高尿酸血症及其相关因素分析 （ 500名内科住院患者，意大利）,病例情况：500名男女患者，年龄、血糖及血脂水平等无显 著统计学差异。,高尿酸血症及其相关因素分析 （ 500名内科住院患者，意大利）,临床分析显示，高尿酸血症的发生率
4、为27.6%（男、女性分别为28.8%和26.4%）男、女性差异不显著。,尿酸如何排泄？,肾脏：最主要，肾小球滤过的尿酸 98%被肾小管重吸收，尿酸的 排泄主要靠肾小管的再分泌。 肠道： 20%-25%。 细胞内分解：2%。,引起高尿酸血症的病因有？,原发性：尿酸排出过少； 尿酸产生过多； 酶缺陷。 继发性：核酸代谢加速； 肾脏排泄尿酸过低； 药物性； 其它。,原发性高尿酸血症 尿酸清除过少 约占痛风病人的90% 限制嘌呤饮食5天，尿尿酸定量 600mg (3570umol)/d。 通常肾功能和尿酸的生成正常 可能机制：滤过减少，肾小管重吸收增加或分泌减少 可能病因：多基因遗传缺陷,原发性高尿
5、酸血症 尿酸产生过多 占原发痛风的10% 5天限制嘌呤饮食后，尿尿酸600mg/d,(普食时尿尿酸1000mg/d) 病因：主要是嘌呤代谢酶的缺陷，多数为多基因缺陷 单基因酶的缺陷：PRPP合成酶，PRPPAT，HPRT,痛风的临床表现有那些?,痛风可发生于任何年龄，高峰年龄为40岁左右；男性多见，女性只占5%，且多为绝经后妇女；约50%有遗传史；多见于肥胖和脑力劳动者；在关节炎中，痛风性关节炎占5%。 可分为四个阶段 无症状期 急性期 间歇期 慢性期,一、无症状期 只表现为高尿酸血症而无任何症状 由无症状的高尿酸血症发展至痛风一般经历数年至数十年，但可终生不发生痛风 高尿酸血症进展为痛风的机
6、制不明确，但通常与血尿酸水平和持续时间相关,血尿酸 尿酸盐结晶在关节腔内的沉积 白细胞吞噬尿酸盐结晶 细胞内的溶酶体等破坏 释放蛋白水解酶，激肽组胺和趋化因子 炎症细胞释放IL-1，IL-6，TNF 局部血管扩张，渗透性增高，白细胞聚集 急性关节炎,二、急性关节炎期,关节炎特点： 第一次发作多发生于凌晨突然发生，2448h达到高峰； 多在大足趾的蹠关节，也可发生于足弓，踝，跟，膝，腕，指和肘关节； 多侵犯单个关节，偶可多个关节同时受累，大关节可伴有关节腔积液； 主要表现为关节的红、肿、热、痛； 可有全身症状； 持续1-20天，经治疗缓解或自我缓解； 少数患者可遗留皮肤色素沉着，脱屑。,三、 间
7、歇期 两次发作之间的静止期 大多数患者反复发作，少数只发作一次 间隔时间为0.5-1年，少数长达5-10年 未用抗尿酸药物者，发作次数渐趋频繁,四、慢性期 慢性关节炎。 痛风石：出现于病后3-42年，平均11年，小于5年者少见，多见于耳廓、手、足、肘、膝等。 肾脏病变 痛风性肾病 尿酸性肾石病,1、 血常规，ESR，血UA、肝肾功能、CRP、FBS，尿常规， 24h尿UA、Cr、Pro定量，滑囊液检查，痛风石活检； 2、 关节X线检查；ECG； 3、泌尿系统超声。,痛风病人应该做那些检查？,1977年美国风湿病协会的拟诊标准。 1）急性关节炎发作一次以上，在一天内达发作高峰。 2）急性关节炎局
8、限于单个关节。 3）整个关节呈暗红色。 4）第一脚趾跖关节肿痛。 5）单侧跗关节炎急性发作。 6）有痛风石。 7）高尿酸血症.男7mg(416umol),女6mg(356umol); 8）非对称性关节肿痛。 9）发作可自行终止。 凡具备该标准三条以上，并可排除继发性痛风者，即可确诊。,痛风如何诊断？,在临床中常以下列三项作为诊断依据： （1）典型急性关节炎发作，可自行终止而进入无症状间歇期，同时证实有高尿酸血症。 （2）关节腔积液中或白细胞内发现有尿酸盐结晶。 （3）痛风结节中有尿酸结晶发现。 凡具备上述三项中之一项者即可确诊为痛风。,类风湿性关节炎 创伤性关节炎 化脓性关节炎和关节周围蜂窝织
9、炎 假性痛风 银屑病关节炎 其他关节炎,痛风应该与那些疾病鉴别?,痛风如何治疗?,1、一般治疗 2、无症状期的治疗 3、急性关节炎期治疗 4、间歇期和慢性期的治疗 5、其他方法,1、 一般治疗 控制体重，避免肥胖 饮食：低嘌呤饮食 避免饮酒，戒烟，避免疲劳和受凉 多饮水 发作间期适当运动 注意有无影响尿酸排泄的药物 积极治疗与痛风相关的疾病如高血脂，高血压，冠心病和糖尿病等,食物中嘌呤含量 嘌呤含量 食物名称 （mg/100g） 150 心脏 沙丁鱼 酵母 贝类 75-150 肝 肾 鹅 鸽 75 芦笋 鲈鱼 牛肉 脑 蟹 龙虾 牡蛎 河虾 猪肉 菠菜 少或无 蔬菜 水果 蛋 糖 牛乳 谷类,
10、2、无症状期的治疗 目前意见不一 一般应进行生活方式调整，定期复查 若血尿酸仍大于8mg，尿尿酸1100mg，或有家族史，则应使用降低尿酸药物，避免诱发因素,3、急性关节炎期治疗 卧床休息 药物： 秋水仙碱：发作24小时内服用疗效最好， 24小时后疗效减低；用法：0.5mg，每1小时一次，或1mg，每2小时一次，直至出现副作用或剂量达到6mg为止。 解热镇痛药： 糖皮质激素： 中医中药：中药口服，痛风膏外敷，关节理疗。,用法： 1.关节腔内注射：适用于12个关节严重受累者，得宝松、利美达松。 2.静脉注射：适用于多个关节受累，氢化可的松松，氟美松，甲强龙。 3.口服：适用于病情轻者：强的松，初
11、始剂量0.5/kg，此后每天5mg，口服不超过一周，停用或改用其他疗法。 4. ACTH 40U加入葡萄糖中静滴。,糖皮质激素,4、间歇期和慢性期的治疗 目标： 预防急性痛风性关节炎发作 保护肾脏 消除痛风石 方法： 抑制尿酸生成 加速尿酸排泄,药物治疗,急性痛风： 秋水仙碱、NASIDS抗炎药 慢性痛风、高尿酸血症： 抑制尿酸合成药（别嘌呤醇） 促进尿酸排泄药（苯溴马隆）,两种药物的选择,尿酸清除率（C U A）与肌酐清除率(CC R)的比值： C U A / CC R = 血尿酸浓度尿肌酐浓度 血肌酐浓度尿尿酸浓度 正常范围 510 如果测值5，提示肾排泌尿酸少，适于用增加肾排泌药，立加利
12、仙。 如果测值10，有家族史，或尿尿酸700mg/d, 提示尿酸产生过多，适于用抑制尿酸产生的别嘌呤醇,别嘌呤醇：可抑制黄嘌呤氧化酶，减少UA生成，还能增强促尿酸排泄药的疗效，两药可同时用。 剂量为每日0.2-0.6g，分次口服，维持量0.l-O.2g/d。 副作用：胃肠刺激，皮疹，骨髓抑制或肝损坏。 肾功能不全者剂量减半。,抑制尿酸生成的药物,促尿酸排泄的药物 机理：主要是抑制近端小管对尿酸的重吸收。 丙磺舒：0.25，12次/d，直至1.02.0g/d。 苯溴马龙：40mg/d，可加到80mg/d。 苯磺唑酮：较少应用。 副作用：过敏性皮炎，发热，胃肠反应，诱 发痛风急性发作。,促进尿酸排
13、泄药,作用机理 抑制尿酸在肾小管重吸收，增加尿酸排泄，使血尿酸降低 有观点认为能增加肠道中尿酸盐的排除，有效降低体内尿酸池中尿酸盐的含量,两类药物选用原则： 肾功能中度以上损害(CCr35ml/min)者，及/或尿酸排出过多时(24h3500umol)，肾脏多发结石，大结石有梗阻症状，明显痛风石，由于尿酸生成增多致血尿酸特别高(继发性痛风), 均应用抑制尿酸合成药物。 肾功能正常或轻度损害者，尿酸排出正常或减少者，可用促尿酸排泄药物。,5、其他方法 增加尿路中尿酸的溶解度，促进尿酸结石溶解，可以每次餐前口服碳酸氢钠或枸橼酸盐. 血液透析等.,痛风离我们有多远?,高尿酸血症 痛风 西方国家 5%20% 0.5-1% 中 国 10.1% 0.34% 近年来患病率呈上升趋势！,我们应该高度关注 痛风与高尿酸血症的 “难兄难弟”们!,高尿酸血症中2%-50%有糖尿病; 痛风病人中IGT占7%-74%; 痛风病人中TG升高者达75%-84%; 高TG者高尿酸达82%; 高血压病人22%-38%尿酸升高， 痛风2%-12%; 动脉硬化病人，高尿酸发生率增高， 为冠心病的危险因素;,Thank you !,
