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1、新农合定点医疗机构 病历审核及现场核查 存在问题及规范管理,骨外科部分,河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定（2011）,为规范医服务疗行为和新型农村合作医疗（以下简称新农合）补偿管理，满足参合农村居民基本医疗服务需求，减轻农村居民医疗费用负担，保证合作医疗基金合理有效使用，推进新农合制度健康和可持续发展，省卫生厅根据国家和我省关于医疗服务项目和价格的有关规定，对河北省卫生厅2007年颁发的河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定(试行)进行了修订，制定了河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定（以下简称规定）。各地新农合定点医疗机构必须认真执行规定，坚持因病施治，合理检查、合理治疗、合理收费，
2、努力降低医疗成本，为参合农村居民提供质优、价廉的医疗服务。 定点医疗机构在诊治中必须使用目录外和限价补偿诊疗项目时，必须事先告知参合农村居民或其家属，取得同意并履行签字手续后方可使用，否则所发生的诊疗费用由定点医疗机构承担。各地新农合经办机构必须严格按照本规定为参合农村居民补偿报销医疗费用。,不予补偿的范围 6、河北省医疗服务项目规范及服务价格（试行）、河北省医疗服务价格项目规范（2008）新增、修订部分和2010年颁发的河北省医疗服务价格项目规范新增、修订部分以外的诊疗项目（包括新项目、新技术、新器械、新材料等）； 7、医疗机构开展的未经物价和卫生行政部门审核批准的诊疗项目。,（六）不予补偿
3、的情形 1、工（公）伤，打架斗殴，交通事故，医疗事故，刑事犯罪，自伤、自残、自杀，吸毒、酗酒，戒烟、戒毒等；,严禁套取医保资金 确保农合资金安全,挂床住院 冒名住院 虚假住院 变换疾病种类住院,一、降低入院标准,1、未建立门（急）诊病历直接收入院 2、门诊检查结果不支持住院 3、入院后72小时无与入院疾病相关且显示阳性的检查诊断结果 4、慢病稳定期、非急性发作 5、以门诊治疗为主要手段的住院,二、不合理检查,1、过度检查 1）毫不相干的全方位检查 2）与主要疾病无关 3）已经明确的诊断还要重复检查 2、重复检查 ）同一检查项目短时间内反复进行 ）不必要重复进行：化验，影像 3、必备的检查项目缺
4、失 ）必须的检查项目缺失导致延误诊治 造成住院时间延长，费用增加,三、不合理用药,1、临床用药：1）选择药品适应症与疾病不符活血、营养、维生素、提高免疫力 制酸剂、抗凝剂，止血剂 2) 错误的联合用药 3）不必要的延长用药时间 2、抗生素使用：4）违反原则 5）不当联合 6）不按阶梯用药 7）术前预防用药档次过高，时间过长 8）下级医师越权使用,三、不合理用药,3、出院带药：9）出院带药与病情不符 10) 带药量超过规定 4、药品管理：11）自费药品、贵重药品使用无指征，用法用量不合理 12）未让患者填写新农合目录外用药知情同意书,四、不合理治疗,1 、治疗过度（过度医疗）：1）使用成本较高的
5、治疗方案故意不用低成本的治疗方案 2）有低成本耗材不用故意使用高值耗材（串换） 3）使用新农合目录外诊疗或高值耗材未填写知情同意书 4）护理等级高于病情需要的 2、治疗不当：5）无故延长术前时间或出院时间 6）过度会诊！或延误会诊造成住院过长或费用上升,五、不合理收费,1、虚增数量收费： 2、分解收费： 3、串换收费： 4、超范围收费： 5、超标准收费： 6、重复收费： 7、滥收费 高值耗材的可追溯贴标不一致,在现场检查中经常发现 （一）手术分级管理缺失或执行不力,卫生部（卫计委）规定：各级医疗机构应严格监督落实各级医师手术范围要求,任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动,一、手
6、术分级管理是什么？ 二、手术分级标准是什么？ 三、手术医师资质准入制度是什么？,手术分级,骨关节外科,一级手术 1. 一般清创、肌肉肌腱修补术 2. 四肢骨折手法复位、石膏外固定术 3. 骨牵引术 4. 肩、肘关节复位术 5. 腱鞘囊肿切除术 6. 关节腔切开引流术 7. 筋膜间隙综合征切开减压术,二级手术 1. 单处四肢长管骨骨折切开复位与内固定术 2. 开放性骨折的处理（单肢体、单处） 3. 复杂的清创、肌腱修复术 4. 肌腱移位术、肌腱延长术 5. 拇（足）外翻矫形术 6. 上肢关节脱位切开复位、关节囊修复术 7. 急慢性骨髓炎病灶清除术 8. 四肢截肢术 9. 关节脱位的复位内固定 1
7、0. 关节融合术,三级手术 1. 多处开放性骨折的处理 2. 多处四肢长管骨骨折的切开复位内固定术 3. 需特殊技术要求的四肢长管骨骨折切开复位内固定术 4. 六大关节的病灶清除术 5. 股骨颈骨折固定术 6. 骨骼的矫形手术、骨延长术 7. 四肢骨肿瘤骨段切除及其重建术 8. 关节镜功能重建手术 9. 先天性髋脱位手术 10.关节成形术、半关节置换术 11.曾治疗效果不佳重新手术,四级手术 1. 骨盆骨折切开复位内固定术 2. 骶骨肿瘤切除术 3. 影响关节功能的近关节粉碎性骨折处理 4. 人工全关节置换术 5. 骨移植术，关节移植术，带血管的骨、肌肉游离移植术 6. 新技术新项目手术,脊柱
8、外科,一级手术 1. 清创等简单操作 2. 腰椎穿刺术 3. 肌肉、韧带手术,二级手术 1. 胸、腰椎后路椎板手术，不进入椎管 2. 小关节手术 3. 脊柱融合术 4. 椎骨植骨术,三级手术 1. 进入椎管的腰椎后路手术 2. 腰椎前路手术 3. 腰椎间盘手术,四级手术 1颈、胸、骶椎的前、后路手术 2脊柱内固定手术 3脊柱肿瘤手术 4 新技术新项目手术,显微手外科,一级手术 1. 一般清创术 2. 简单植皮术 3. 腱鞘切开、松解术 4. 肌腱缝合术 5. 瘢痕松解术、手部“Z”字改形术 6. 掌指关节侧副韧带切除术 7. 赘指切除及软组织病损切除术,二级手术 1. 掌、指骨骨折内固定 2.
9、 指、掌骨病损切除 3. 腕、掌、指关节融合术 4. 腕骨脱位切开复位 5. 关节离断与截指术 6. 周围神经吻合术，松解术 7. 手指肌腱的晚期修复,三级手术 1. 断指再植术 2. 肌皮瓣转移术 3. 肌腱、神经移位术与移植术 4. 拇指及手指再造术 5. 骨、关节瓣移植术,四级手术 1. 断肢、断掌及复杂断指再植术 2. 手、足指转移手术 3. 指关节移植、指关节人工关节置换术 4. 新技术新项目手术,各级医师手术范围 1.主任医师 按“各专业手术分级”完成四、三、二、一各级手术,但应侧重四级手术质量,水平的提高. 2.副主任医师 按“各专业手术分级”完成三、二、一级手术,但应侧重三级手
10、术质量,水平的提高. 3.主治医师 按“各专业手术分级”参与四、三级手术,做助手;可完成二、一级手术. 4.医师 按“各专业手术分级”参与三级手术,做助手;可完成二、一级手术. 5.助理医师(医士) 按“各专业手术分级”参与二级手术,做助手;可完成一级手术,新技术准入制度,考虑到人才梯队建设和后备力量培养问题,“高年资医师”(取得现有职称3年以上)可在上级医师的指导下完成高一类手术. 涉及一些特殊的手术，政府主管部门会有特殊的规定,特殊情况下的卫计委规定,技术准入制度,冀卫办医201416号 河北省卫生计生委办公室 关于落实内镜诊疗技术临床应用管理暂行规定和普外科等10个专业内镜诊疗技术管理规
11、范的通知,审核中发现的问题,超范围行医： 主治医师做四级手术，低年资主治医师做三级手术 医师做三级手术，助理医师做二级手术,审核中发现的问题,术前讨论制度缺失 无科主任或主持人签字 手术知情同意书与手术记录、麻醉记录中记录的“术者”不符 无三级医师查房记录，住院医师从头写到尾,（二）抗菌药物使用不规范,新农合检查的重点,抗菌药物审核中发现的常见问题,抗生素用药中的错误,治疗中选择抗菌药物品种不恰当：经验用药使用氟喹诺酮类；无微生物实验室证据-细菌培养+药敏；长时间大剂量；使用方法不当；创口、实验室检查、体征不支持；没有依据的联合用药-滥用；菌群失调生口疮,（三）增强免疫力药物及活血抗凝类药物的
12、不规范使用,良性肿物不需要使用增强免疫力药物 手术前不要使用强效活血药，术后不主张立即使用活血类药物 预防DVT、PE、VTE药物应按照预防血栓栓塞疾病指南中规范执行,中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南解读,中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南,“骨科大手术”特指人工全髋关节置换术（total hip replacement，THR）、人工全膝关节置换术（total knee replacement，TKR）和髋部周围骨折手术（hip fractures surgery，HFS）,预防骨科大手术深静脉血栓形成的具体方案,（一）人工全髋关节置换术和人工全膝关节置换术：基本预防措施和物理预防措施
13、参照第三部分相关内容。药物预防的具体方法： 1手术前12小时内不再使用低分子肝素，术后1224小时（硬膜外腔导管拔除后24小时）皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后46小时给予常规剂量的一半，次日恢复至常规剂量。 2磺达肝癸钠2.5 mg，皮下注射，术后 624小时（硬膜外腔导管拔除后24小时）开始应用。 3利伐沙班10 mg，口服，术后610小时（硬膜外腔导管拔除后610小时）开始使用。 4术前或术后当晚开始应用维生素 K 拮抗剂（华法林），监测用药剂量，维持INR在2.02.5，勿超过3.0。 不建议单独应用低剂量普通肝素、阿司匹林及右旋糖酐，也不建议常规预防性置入下腔静脉过滤器预防肺栓塞。
14、 有高出血风险的全髋或全膝关节置换患者，建议采用足底静脉泵或间歇充气加压装置进行物理预防，当高出血风险下降时可采用药物联合预防。,（二）髋部周围骨折手术：基本预防措施和物理预防措施参照第三部分相关内容。药物预防的具体方法： 1伤后12小时内开始手术者 （1）术后1224小时（硬膜外腔导管拔除后24小时）皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后46小时给予常规剂量的一半，次日恢复至常规剂量。 （2）磺达肝癸钠2.5 mg，术后 624小时皮下注射。 （3）术前或术后当晚开始应用维生素 K 拮抗剂（华法林），监测用药剂量，维持INR在2.02.5，勿超过3.0。 2延迟手术 自入院之日开始综合预防。术前
15、12小时停用低分子肝素。磺达肝癸钠半衰期长，不建议术前使用。若术前已用药物抗凝，手术应尽量避免硬膜外麻醉。术后预防用药同伤后12小时内开始手术者。 3.利伐沙班：暂无适应证。 4对有高出血风险的髋部周围骨折患者，推荐单独采取足底静脉泵或间歇充气加压装置物理预防，当高出血风险下降时再采用与药物联合预防。,预防深静脉血栓形成的开始时间和时限,骨科大手术围手术期深静脉血栓形成的高发期是术后24小时内，所以预防应尽早进行。但术后越早进行药物预防，发生出血的风险也越高。因此，确定深静脉血栓形成的药物预防开始时间应当慎重权衡风险与收益。 骨科大手术后凝血过程持续激活可达 4 周，术后深静脉血栓形成的危险性
16、可持续 3 个月。与人工全膝关节置换术相比，人工全髋关节置换术后所需的抗凝预防时限更长18-20。 对施行全髋关节、全膝关节置换及髋部周围骨折手术患者，推荐药物预防时间最短10天，可延长至1135天。,关节置换假体分解收费 混淆按套收费和按件收费 脊柱内固定材料分解 钉棒分开收费 骨折内固定材料变相多收费、多使用高值耗材,组合假体不能分解收费,令人眼花缭乱,髋关节固定螺钉不能单独收费,髋关节固定螺钉不能单独收费,农合检查发现问题,分解收费有一定的市场 造成农合资金透支 对使用高值耗材，假体，内植物要仔细核对，对存留在病历中的标签仔细检查 同时检查手术方式，麻醉记录，谈话记录,负重面处理,近端固定,直柄,解剖柄,经皮球
