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1、今后我们应怎样诊断心肌梗死,一、 前言,1959年WHO提出心肌梗死(MI)的定义。 1979年WHO与国际心脏病联合会（ISFC）2000年欧洲心脏病学会（ESC）和美国心脏病学会（ACC） 2007年欧洲心脏病学会（ESC），美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）和世界心脏联盟（WHF） 2008年心血管病学分会和中华心血管病杂志编委会召开专家研讨会，大家一致同意我国采用该统一定义。 “MI全球统一定义”更一步提高了MI诊断的敏感性和特异性。,二、 对既往定义中症状、心电图、血生物标志物的评价,症状 心电图 生物标志物,三、 “心肌梗死全球统一定义”的特点, 在急性心肌梗死诊断中
2、更推荐使用肌钙蛋白（cTn）检出MI， CK-MB仅在不能检测cTn时作为替代指标， 不推荐CK用于MI的诊断。, 从现代临床实践出发，将MI分为5型。, 影像技术在MI诊断及分型占有一席之地。,四 、“统一定义”关于心肌梗死的诊断,若临床上有心肌缺血并有心肌坏死的证据，则可应用MI这个词描述。 心脏生物标记物（首选cTn ， 不能检测cTn可以CK-MB替代）升高和/或降低，其中至少一次测量值超过参考值上限，再加上至少一项心肌缺血证据（包括症状、心电图缺血改变、病理性Q波或影像学证据）即可诊断MI。,其他类型的MI诊断：, 心源性猝死，包括心脏骤停，通常伴有心肌缺血的症状，伴有新发的ST段抬
3、高或新出现的完全性左束支传导阻滞（LBBB）/新发冠脉血栓（冠造和/或尸检），同时死亡发生时未得及采血化验，或死亡时心脏生化标志还未在血中出现。, 基线cTn正常的经皮冠脉介入治疗（PCI）患者，生物标志物升高超过正常上限的3倍定为与PCI相关的MI。, 基线cTn正常的冠脉搭桥（CABG）患者， 生物标志物升高超过正常上限的5倍加上新的病理性Q波或新的LBBB，或冠造证实新的移植血管或自身的冠脉闭塞，或有活力心肌丧失的影像学证据，定为与CABG相关的MI。,有急性MI的病理学发现,五 、心肌梗死临床分为五型 1型：自发性MI，由一次原发性冠脉事件引起的心肌缺血 2型：MI继发于心肌的供氧下降
4、和耗氧增加 3型：心脏性猝死 4a型：心肌梗死与PCI相关 4b型：心肌梗死与冠造或尸检证实的支架血栓相关 5型：心肌梗死与CABG相关,六 、“统一定义”的其他要点, 统一定义提出心源性猝死属于心肌梗死。, MI分类中将与PCI、CABG相关的MI单列，更重视再血管化相关的MI。, 从症状发生到心肌梗死发生的时间为15分钟，, 测定生物标志物，需多次测定。, 尽管生物标志物的升高反映了心肌有坏死，但不能提示心肌坏死的病因和机制。因此，当没有心肌缺血证据时，对生物标志物升高要仔细寻找MI以外的原因（鉴别诊断）。,“统一定义”列出：无明显缺血性心脏病时cTn升高可见于： A 心脏挫伤或其他创伤，
5、包括手术、起博、消融等 B 急性或慢性心衰 C 主动脉夹层 D 主动脉瓣膜病 E 肥厚型心肌病 F 快速或缓慢性心律失常或心脏传导阻滞 G 心尖膨隆综合症 H 横纹肌溶解伴心脏损伤 I 肺栓塞，严重肺动脉高压 J 肾功能衰竭 K 急性神经系统疾病，包括卒中或蛛网膜下腔出血 L 浸润性疾病 M 炎症性疾病如心肌炎或心内膜心包炎的心肌波及 N 药物中毒或毒素 O 重危患者，尤其有呼衰或败血症 P 烧伤，尤其大于30%体表面积时 Q 极度劳顿, 对生物标志物的使用强调适当的质量控制，,七 、再发心肌梗死诊断： 对初次MI之后，从临床体征或症状怀疑再发心梗的患者，“统一定义”推荐立即测定cTn，36小
6、时后再测第2次，如第2次值升高20%并超过参考值上限，即可诊断再梗死。,八 、心电图检出心肌梗死 ECG诊断AMI的标准主要有2条 相邻的两个导联新出现ST段抬高， V1V2导联，男性0.2mV或女性0.15mV，和/或其他导联抬高0.1mV。 相邻的两个导联新出现水平或下斜型ST段压低0.05mV 、和/或在以R波为主或R/S1两个相邻导联T波倒置0.1mV。,ECG诊断陈旧性心肌梗死的标准主要有以下3条： V2V3导联的Q波宽度0.02 s或V2和V3导联呈QS型。 I 、II 、aVL 、aVF或V46导联中相邻的两个导联Q波宽度0.03 s且深度0.1mV。 V1V2导联上R波宽度0.
7、04 s，和R/S1伴同向直立T波而没有传导障碍。,“统一定义”将一些非心肌梗死但又酷似MI的 ECG的原因罗列如下： 假阳性： 良性早期复极 LBBB 预激 心肌炎、心包炎 肺栓塞 蛛网膜下腔出血 代谢紊乱（高钾血症） 没有认识到J点正常上限 胆囊炎 导联位置改变 假阴性：之前的MI的Q波和/或持续ST段抬高 起博心律 LBBB,九 、陈旧性心肌梗死的诊断标准,符 合下列之一者可诊断OMI 发生新的病理性Q波，症状有或无。 影像学上活力心肌丧失区的证据，该处变薄和不能收缩而无非缺血性原因。 3. 有已愈合或愈合中心肌梗死的病理学发现。,十、 影像技术检测心肌梗死 影像技术包括超声心电图、放射
8、核素心室成像、心肌灌注扫描、单光子发射计算机扫描（SPECT）、CT、磁共振成像等，在MI的诊断和预后评价中扮演重要角色。,十一 、“心肌梗死全球统一定义”给我们带来什么？, 便于国际交流，与世界各国接轨，为临床实践和科学研究的全球化作出贡献。 提高MI的诊断水平。明确增加MI的诊断率，可促进积极有效的治疗及开展二级预防。, 在少数患者，更具特异性的cTn比CK-MB少诊断一些MI。 许多过去诊断不稳定心绞痛的患者，按新定义将诊断为NSTEMI，除对患者有利外，也对患者的精神、心理、医疗保险、就业、劳动力鉴定、休假、卫生统计产生影响，需加强医患沟通。,十二、 展望,“心肌梗死全球统一定义”是在心肌坏死生物标志物检测和新的影像技术发展的基础上制定，随科学技术发展，新的诊断方法的技术改进和出现，今后还会有更新的MI定义出现。,谢 谢！,
