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1、四川省危险废物经营许可证申请书申请单位名称 (章) 申请经营废物类别 危险废物经营方式综合经营 收集经营 申请数量（吨/年） 联系人姓名 联系电话 申请日期 发证机关受理人 受理日期 受理意见受理 退回 首次申请 ；到期延续；重新申请；“三同时”验收前许可证四川省环境保护厅制 填 写 说 明1、申请领取四川省危险废物综合经营许可证的单位，应认真如实填写申请表，不得以“无”、“具有某种能力”等系统语言填写；如无法填写，应详细说明理由。2、申请书除县（市、区）、市（州）环境保护部门意见、环境保护厅审批意见部分外，均由申请单位填写，填写时除签名以外均要求打印。3、 申请书填写内容应与所附证明材料一致
2、，否则视为材料不完整。4、申请书一式三份，加盖申请单位公章。如填写不下，可自行附页。5、填表说明：（1）设施建设日期：填写项目立项批复日期，若项目未立项且未做可研，填写环评批复日期。（2）设施运行日期：填写设施建成运行第一天。（3）地表水及地下水功能和监测本底：填写环评有关数据，未做监测的请说明理由。（4）设施所在地的地质结构：安全填埋和焚烧设施应填写地质主管部门的鉴定结论，其他可不填。（5）经营方式：包括收集、贮存、利用、处置。其中，对利用和处置方式应按照如“处置/焚烧”方式填写。（6）拟接受的危险废物特性分析和描述：废物类别和废物代码应与环保部颁发的国家危险废物名录相对应。危险特性：指危险
3、废物的毒性、易燃性、爆炸性、腐蚀性、反应性、传染性等。具有传染性的废物必须说明。废物来源：指危险废物产生单位或提供危险废物的单位。（7）危险废物预处理和处置利用设施、设备：主要包括名称、规格型号、设计能力、数量、其他技术参数以及处置危险废物的名称和类别，可列表附后。申请者声明我声明，据我所知，本申请书及有关附带资料是完整的、真实的和正确的。我代表申请单位郑重承诺：遵守危险废物经营许可证管理办法等对危险废物经营单位的各项规定，履行在环境监测、事故应急和信息公开等方面的相关义务。 法定代表人签字： 单位情况申请单位法人名称： （章）住所： 省（区、市） 市县（区） 镇 街 号邮编：注册资金（百万）
4、： 固定资产投资（百万）：资金组成：法人代表： 身份证号：电子邮箱：电话： 传真： 手机：联系人： 身份证号：电子邮箱：电话： 传真： 手机：领导人员（人）高 工（人）工程师（人）技术人员（人）操作工（人）危险废物经营设施地点地址： 省（区、市） 市县（区） 镇 街 号邮编：联系人： 身份证号：电子邮箱：电话： 传真： 手机：申请原因（一）改变危险废物经营方式 （二）增加危险废物类别 （三）新建或者改建、扩建原有危险废物经营设施 （四）经营危险废物超过原批准年经营规模以上 设施建设日期：设施运行日期：地表水及地下水功能和监测本底厂房面积：（单位：m2）总面积办公楼仓库填埋场焚烧厂预处理厂综合利
5、用厂车库绿化面积设施所在地的地质结构拟接受的危险废物特性分析和描述（可附页）废物类别废物代码数量（吨/年）废物来源典型组成成分及比例主要危害物质及比例危险特性物理、化学性质经营方式危险废物的包装和收集1、 废物包装形式2、 包装容器数量3、废物收集工具、设施危险废物的运输1、 废物运输方式2、运输工具和运输人员情况3、 废物运输时的应急方案和工具危险废物的贮存/暂存1、 废物贮存/暂存方式2、 废物贮存场所情况简述危险废物的预处理1、 废物预处理工艺2、 废物预处理设施、设备危险废物处置利用工艺及设备、设施1、废物处置利用工艺3、 废物处置利用设备、设施污染防治措施及防治效果1、污染物产生情况
6、2、污染防治设施及工作原理3、污染防治效果（监测数据） 预防和处理污染事故和其它突发性事件的方案和资金保障计划1、 废物分析的主要仪器、设备及分析项目2、 安全、保卫措施3、 内部检查监督管理措施4、 人员培训及持证上岗情况5、 意外突发事故应急措施6、 环境监测措施7、 发生意外突发事件，消除污染的资金保障措施周边环境简述及地理位置图厂区布局说明及平面布置图县（市、区）环境保护部门意见（盖章）承办人： 分管领导： 年 月 日市（州）环境保护部门意见（盖章）承办人： 分管领导：年 月 日 环境 保护 厅审 批意 见厅土壤环境管理处审查意见 承办人： 处长：年 月 日厅审批意见： 年 月 日政务中心首席代表意见：年 月 日
