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1、附件1医疗保健机构新生儿死亡调查表请查阅产科、儿科、转院病历摘要等相关记录填写本表，在相应选项编号上画“”或在空格/横线上直接文字描述。1基本情况101编号（按新生儿死亡数排序） 102 省 市（地） 县（市、区） 103死亡新生儿所在医院104医院级别（1）省级 （2）市（地）级（3）县（市、区）级 （4）其他 105填表日期 年 月 日106填表人姓名 所在科室 联系电话（加区号） 2新生儿母亲的基本情况201母亲的年龄 周岁202母亲文化程度（1）小学及以下 （2）初中（3）高中 （4）大专及以上203母亲职业 3新生儿母亲妊娠和分娩情况题号调查内容选项跳至301孕、产次数 孕 次， 产
2、 次302既往早产次数 次303本次分娩孕周 周 天 304既往分娩出生缺陷儿 （1）无 （2）有，名称_ 305本次妊娠期间产前检查次数（1）早孕 次 （2）中孕 次（3）晚孕 次306本次妊娠期间有无并发症/合并症（1）有，名称 （2）无 308307请描述妊娠并发症/合并症的主要处理过程（并发症/合并症包括贫血、胎盘早剥、前置胎盘、早产、感染、过期妊娠、糖尿病、心脏病、高血压疾病、肝病、肾脏疾病、性传播疾病等）。如果内容较多，请另加附页。疾病名称出现孕周辅助检查治疗过程是否转诊308分娩地点（1）医院名称 （2）家中 （3）途中309分娩医院级别（1）省 （2）市（地） （3）县（市、区
3、）（4）乡（镇） （5）其他 310分娩方式（1）阴道自然分娩 （2）产钳、吸引器、臀牵引（3）剖宫产 （4）其他 311助产人员（1）医生 （2）助产士/护士/村接生员 （3）其他人员 312有无分娩并发症（1）有 （2）无401313请描述分娩并发症的主要处理过程（并发症包括胎儿宫内窘迫、产时子痫、胎膜早破、产程延长、心功能衰竭、感染、子宫破裂等）。如果内容较多，请另加附页。疾病名称发生时间辅助检查药物治疗是否转 诊儿科医生是否在场4新生儿出生时情况题号调查内容选项跳至401出生时间 年 月 日 时 分402性别（1）男 （2）女 （3）不详403出生体重（1） 克 （2）未测404胎数（
4、1）单胎 （2）双胎 （3）三胎及以上405阿氏（Apgar）评分（1）1 分，5 分，10 分 （2）未评406羊水污染（1）有， I0 II0 III0 （2）无407新生儿窒息复苏（1）有 （2）无501408复苏人员（1）产科医生 （2）儿科医生 （3）助产士/护士 （4）麻醉师409辐射抢救台（1）使用 （2）未使用410请详细描述复苏抢救过程（在下表相应格内划“”）时间措施1分钟2分钟3分钟4分钟5分钟10分钟15分钟20分钟給氧正压通气气管插管胸外按压肾上腺素5新生儿喂养与护理501是否开始喂养（1）是 （2）否502喂养方式（1）母乳喂养 （2）混合喂养 （3）人工喂养 （4）
5、其他 503保暖方式（1）暖箱 （2）电暖器 （3）辐射台 （4）空调 （5）其他 504新生儿访视（1）有 （2）无6本次异常情况就诊经历（如以前未就诊，跳至 701 )601本次病程中所就诊医院及诊断（按就诊的时间顺序列出）医院 ，诊断 医院 ，诊断 医院 ，诊断 602请详细描述主要处理过程（常见症状/体征包括：发热、青紫、呼吸困难、拒乳、呕吐、腹泻、反应差、抽搐、脐带残端发红或流脓、皮疹、皮肤黄染等）。如果内容较多，请另加附页。症状/体征及发现时日龄用药名称及方法其他处理（吸氧、辅助通气、喂养方法、保暖方法）7 本次入院情况701入院时间 年 月 日 时 分 702入院时日龄_天_小时
6、703入院诊断8 本次入院后治疗和抢救过程801请描述主要治疗、疗效和抢救过程（应包括临床表现及发生时间，辅助检查，采取措施，如吸氧、辅助通气，所用药物名称、剂量、给药途径，喂养，保暖等）。如果内容较多，请另加附页。9新生儿死亡情况901死亡时间 年 月 日 时 分902死亡时日龄_天_小时903死亡地点（1）产科 （2）新生儿科/儿科 （3）其他_904死亡诊断905是否放弃治疗（1）是，原因： 病情危重 经济原因 担心不良预后 其他 （2）否906是否做尸体解剖检查（1）是，报告结果 （2）否907是否进行院内死亡病历讨论（1）是 （2）否908病历号（1）新生儿病历 （2）母亲病历 医疗
7、保健机构新生儿死亡调查表填表说明请查阅产科、儿科、转院病历摘要等相关记录填写本表，在相应选项编号上画“”或在空格/横线上直接文字描述。1基本情况101编号：由县（市、区）妇幼保健机构人员统一排序后填写，需与“儿童死亡报告卡” 编号一致。3新生儿母亲妊娠和分娩情况301孕产次数：应包括本次，所以至少各为1次。302既往早产次数：不包括本次。303本次分娩孕周：例：36-2周，应统一填为35周5天，不要填为36周-2天。304既往分娩出生缺陷儿 ：列出诊断名称。306本次妊娠期间有无并发症/合并症：包括贫血、胎盘早剥、前置胎盘、早产、感染、过期妊娠、糖尿病、心脏病、高血压疾病、肝病、肾脏疾病、性传
8、播疾病等。307妊娠并发症/合并症的主要处理过程：辅助检查：指诊断处理并发症/合并症做过的主要检查，如：血尿常规、B超、肝肾功能检查、阴道宫颈分泌物涂片、HIV、梅毒筛查等；治疗过程：要包括治疗方法、药物名称、剂量、给药途径等。311助产人员:可以多选。312有无分娩并发症：分娩并发症包括胎儿宫内窘迫、产时子痫、胎膜早破、产程延长、心功能衰竭、感染、子宫破裂等。313分娩并发症的主要处理过程：辅助检查：指诊断处理并发症/合并症做过的主要检查的结果，如：胎心监护、血尿常规、B超等；药物治疗：要包括药物名称、剂量、给药途径等。4新生儿出生时情况405阿氏（Apgar）评分：应分别填写出生后1、5、
9、10分钟时的评分结果。406羊水污染：如有，应圈出随后的污染程度，如 Io408复苏人员：可以多选。5新生儿喂养与护理504新生儿访视：指新生儿出院后儿童保健医生入户对新生儿进行全身检查、指导。6本次异常情况就诊经历601本次病程中所就诊医院及诊断：按就诊的时间顺序列出医院名称和主要诊断。602描述主要处理过程：用药名称及方法：包括药物名称、剂量、给药途径等。辅助通气：应详细说明气囊面罩复苏器加压给氧，或气管插管加压给氧等。8 本次入院后治疗和抢救过程：描述要具体，并注意描述采取每项治疗措施后患儿的临床表现的改变情况。辅助检查：指新生儿本次住院后治疗抢救过程中所做的各种检查结果，如血、尿常规、
10、肝肾功能、胸片、B超、CT、核磁检查等。9新生儿死亡情况905是否放弃治疗：如为放弃治疗，在“（1）是”上划圈后，询问放弃的原因，并在其后相应的选项上划圈。908病历号：如新生儿死亡发生在产科需提供母亲病历号，如发生在新生儿/儿科，需提供母、儿病历号 ，以备查阅。附件2儿童死亡报告卡（同全国妇幼卫生监测儿童死亡报告卡） 省 地（市） 区/县 乡（镇）编号： 住址： 乡 村父亲姓名 母亲姓名 患儿姓名 （1）本地户口 （2）非本地户口（3）非本地户口居住1年以上性别： （1）男 （2）女出生日期： 年 月 日出生体重 克 （1）测量 （2）估计孕周 周出生地点：（1） 省（市）医院（2） 县（区）医院（3） 乡（街道）卫生院（4） 村（诊所）卫生室（5） 途中（6） 家中死亡日期： 年 月
