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1、医院病案室工作制度篇一：病案管理工作制度及流程榆林市第一医院病案管理工作制度及流程一、病案管理工作制度1、病历是国家档案的主要组成部分。因此，医院必须高度重视贯彻执行卫生部医疗机构病历管理规定，严格按照国际疾病分类办法对全院住院病历进行编码并集中保存和管理（门诊病历由患者负责保管）。2、患者住院期间病历由各临床科室负责保管，病历应保持整洁、排列有序、符合要求，科室应对住院病历严格管理，严防丢失、毁损，未经批准住院病历不允许查询、复印或复制。3、病案室负责全院出院病案的收集、整理和保管工作。4、各临床科室设立病历质量管理小组，由住院医师、主治医师、科主任组成。住院医师每周检查一次管辖病区现住院病
2、历，并有检查结果详细记录，平时由各临床治疗小组主治医师重点把关，出院时治疗小组负责人（副主任以上医师）最后把关。患者出院时科室质控医师、质控护士应对病历质量进行评价，按照规定格式、次序、时间整理病案。5、出院病历在办理出院结算手续后2-3日内归回病案室，病案室回收病案时对病案内容进行核对，发现填写不全者不予归档；病案室与科室移交病历时要签字，以便明确责任。当患者出院时尚未发出检查报告的，其报告单要做登记，待取得报告结果后应及时归档并按归定对号粘贴到患者病历中。6、病案室要认真做好病历质量的初查工作，重点把格式、项目、文字“三关”；积极配合病案质量管理委员会做好病历质量的全面检查工作，发现有缺陷
3、病历及时反馈临床科室，临床科室必须在质控人员通知3日内将病历根据规范修改并评价等级，及时送交病案室，杜绝有严重缺陷的病历归档，确保“A级病案率”在90%以上。病案室按月统计病案审核及返修情况报质控办兑现奖惩。医务科、质控办应不定期检查住院病历及出院病历书写质量并按有关规定进行奖惩。7、病案管理人员要严格履行病案室工作制度，做到病案不丢失、不涂改、不损坏、不泄露，特别是确认有纠纷或差错事故的“特殊病历”，更应专人专柜保管，并严格执行“特殊病历”登记制度。（1）特殊病历是指因公伤、车祸、打架斗殴、医患纠纷等引发当事人与第二人或单位形成了经济责任关系的病历。（2）凡是特殊病历，在病人出院时，主管医师
4、必须在其封面的右上角注明“特殊”字样，并由科主任签字。科室出入院病历登记本也需标注“特殊”二字。（3）归档特殊病历，也要在病历袋上标注“特殊”二字并由专人、专柜保管。（4）住院医师在收治怀疑有纠纷的患者时，应请科主任同时进行病情检查，并在首次病程记录中双签字。住院治疗期间必须全面而详实地书写病历。患者出院时，住院医师需填写与住院病历诊疗情况相一致的门诊病历交付患者，以便复诊时查阅。8、病案实行个人唯一编码制，每个住院患者每次住院使用同一编码，如办理入院手续时出现两个编码，病案归档时应合并为一个编码。病案室按照国际疾病分类对每份病案进行及时编码及电脑录入，并将病案装订成册后集中保管。9、出院病历
5、原则上永久保存，至少不低于30年。10、病历属于医药卫生科技档案。需借阅、复印病案者严格按照病案借阅制度（附一）和病历复印管理制度（附二）执行。二、病案管理流程图附一病案借阅制度1、病历属于医药卫生科技档案。除医院病案管理委员会、质控、医保合疗部门及涉及患者医疗活动的医务人员外，其他组织单位或个人均不得外借。2、因科研教学、晋升确需借调病历时，必须由信息科签注意见，但跨科或专业查阅者，首先要征得所属科室主任的同意，并经信息科批准，阅后即时归档。3、本院正式医务人员一次借阅不得超过50份；进修生经科主任同意后，报请医务科批准，方可借阅，一次不得超过2份。借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不得超过2
6、0天，限期不还，催收无效者，按丢失病历论处。4、借调病历必须履行登记手续，要求逐份填写患者姓名、病历号、签字并注明借调时间和借阅目的。5、所借阅病历不得私自复印，不得超越借阅的目的，不得进行与医疗无关的商业行为，并且应按时归还。病案室管理人员应核清归还病案的完整性。6、所借阅或查阅的病历应保存整洁完好。借阅的病历如有缺页、污损或涂改等，视其程度给予10-100元的处罚。造成病历丢失者，每份罚责任人500元，特殊病历丢失者，每份罚责任人1000元。由此引发的纠纷造成医院经济损失者，按医疗事故处理办法执行。附二病历复印管理制度一、医院应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：1患者本人或其
7、代理人；2死亡患者近亲属或其代理人；3保险机构；4公检法人员。二、受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料并按审批程序审批后复印：1、申请人为患者本人的，应提供其有效身份证明；2、申请人为患者代理人的，应提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；3、申请人为死亡患者近亲属的，应提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；5、申请人为保险机构
8、的，应提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料，由医务科核定签字盖章后，到病案室复印。合同或者法律另有规定的除外。篇二：病案室岗位职责病案室主任职责1、在业务院长和主管职能部门领导下工作，使医院各项规章制度在科室内正常执行和运行。2、负责科室的行政管理与业务工作的考核、检查、监督。 3、及时准确地提供信息资料，为领导决策反馈资料信息。 4、负责全院病历的回收、编目、检索、提供利用以及病历质检、病案随访和病案统计工作。定期向主管院长、病案管理委员会，
9、医院质量管理委员会汇报工作。5、有权对科室工作人员实行奖惩并负责科室人员的培训与业务指导。病案室工作人员职责1、在科室主任领导下进行工作。 2、负责全院出院病人病案的录入工作，保证病案首页录入项目的完整性，确保医疗统计数据的准确性。3、病案编目要准确无误，对疾病诊断编码、手术编码、M编码、E编码要依据国际疾病分类（ICD-9）进行编目。4、负责全院出院病案的回收、整理、归档、借阅、摘录及安全保管工作。5、出院病案要求3日内归档，对不能及时归档病案要督促并印发催还归档通知单。6、及时向各类人员提供教学、科研、临床经验的总结以及医院管理所需的病案。7、督促、检查和指导科室做好病案首页的填写和病案规
10、范书写工作。8、学习并运用国内外先进的病案资料管理方法和计算机知识，努力开展新业务、新技术和科研工作。病历质检医师职责1、在科主任领导下，负责全院出院病历的质量检查工作，提出改进意见，促进病历书写质量的提高。2、负责科室部分教学工作。 3、负责全院病种质量管理的检查工作。 4、定期向病历质量管理委员会汇报工作执行情况，并作出必要的质量分析报告。病历质检护士职责1、在主管职能部门和科主任领导下工作。2、负责全院出院病历护理部分的质量和质量评定工作。3、负责向医院质量管理委员会汇报工作执行情况，并作出必要的护理病历质量分析报告。病历质检统计员职责1、负责整理住院病历评分表、病历护理质量评分表，并进
11、行登记汇总，妥善保管。2、根据病案管理量化标准，计算各科病种质控表得分，并整理登记，汇总和保管。3、收集病案使用情况、专题随访、常规随访各项数据资料，编制病案室工作月报表。4、根据各种登记，编制护理质量检查表，病历质检统计月报表，每月10日前报出。5、完成临时指令任务，接待有关人员的资料检索和查询篇三：医院病案管理制度医院病历管理制度一、门诊病历必须有连续的页码，由病员自行保管。急诊留观期间，急诊留观病历由急诊科负责保管。二、病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。病区应将收到的住院病员的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30
12、年。三、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。入院病历、入院记录及所有主观病历应标注连续的页码。四、科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。五、病历在科室、护保中心、住院处（医保办）和病案室的流通过程中，应严格签收制度。六、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定专人负责携带和保管。七、（病历借阅）因病案不仅是医教科研的宝贵资料，又是医疗纠纷、伤残理赔、保险、复诊的重要依据，具有法律效益，所以病案借阅是病案管理中的重要环节，须高度重视。为保障病案及时、完整、高质量地提供给每一位所需人员，为此现将合理的病案借阅制度总结体会如下：1、
13、除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。病案借阅实行登记本及机化管理制度，院内人员借阅病案需把患者姓名、病案号、借阅人科室、借阅人姓名及日期、借阅份数、用途、归还人姓名及日期填写在登记本上，最后管理人员输入微机，进行双重管理。2、本院正式医务人员（含有处方权的研究生）一次借阅不得超过20份；合同医生、进修生须经上级医生签字同意或委托书后方可借阅，一次不得超过2份。借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过5天。3、借阅者须持正式印章前往病案室借阅，不得他人代借、转借。4、借阅者应爱护病案，要严格保存，病案中的一切资料严禁涂改、损坏、拆散、丢
14、失、带离院外、复制或复印，要确保病案完好无损的归还病案室。丢失病案者将视情给予经济和行政处罚。5、本院医师调离，转业或其他原因离开本院，归还全部所借病案后方能办理离院手续。八、病历复印（在医务人员按规定时限完成病历后予以提供）：1、对下列人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理：（1）病员本人或其代理人。（2）死亡病员近亲属或其代理人。（3）保险机构。2、受理申请时，申请人按照要求应提供有关证明材料：（1）申请人为病员本人的，应当提供其有效身份证明。（2）申请人为病员代理人的，应当提供病员及其代理人的有效身份证明及代理关系的法定证明材料。（3）申请人为死亡病员近亲属的，应当提供病员死亡证明及
15、其近亲属的有效身份证明及近亲属的法定证明材料。（4）申请人为死亡病员近亲属代理人的，应当提供病员死亡证明、近亲属及其代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料。（5）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，病员本人或者其代理人同意的法定证明材料；病员死亡的，应当提供近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。3、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，由公安、司法机关向医教部出具采集证明的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后方可给予协助办理。4、可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：住院病历的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。九、
