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1、附件1早产儿保健服务指南(讨论稿)第一部分出院后早产儿管理1、 出院前告知早产儿母亲出院前由经治医护人员与家长谈话，发放早产儿保健的健康教育材料，告知早产儿的风险、随访的重要性及随访的相关内容，指导并督促家长定期带早产儿接受随访。2、 出院后专案管理早产儿出院后根据各级医疗保健机构具体情况，安排NICU/新生儿科医生和/或儿童保健医生负责制定随访计划并定期随访。在第一次随访时对早产儿建立专案，实行专案管理。(一)随访频率乡级(社区)在早产儿出院后7天内至少做一次家庭访视。在早产儿6个月内每月随访一次，7-12个月每3个月随访一次，1岁后每半年随访一次。建议每次随访在相应矫正月龄1周内完成。根据
2、早产儿健康情况可酌情增加随访次数。本指南按照矫正月龄提出各月龄段的保健要求。在随访时可根据早产儿实际月龄按照以下公式计算矫正月龄:矫正月龄的计算方法:矫正月龄=实际月龄(40孕周)/4(2) 随访流程1.采集病史:首次随访时了解家庭基本情况，并根据出院诊断书(或询问)了解母婴健康情况，将结果记录在早产儿专案管理记录表的“家庭基本情况表”和“母婴健康情况表”中。每次随访时询问两次随访间喂养、护理、发育训练及早产儿健康情况等。2.全身检查(1)一般检查:每次随访时对早产儿进行全身检查。(2)专项检查1)听力筛查:建议使用筛查型耳声发射仪和/或自动听性脑干诱发电位或便携式听觉评估仪(6个月后)等筛查
3、工具，在矫正月龄6、12、24月龄时由经过培训的人员分别进行1次听力筛查。2)眼底病变筛查:l 筛查对象:出生体重2000g的早产儿;对发生严重合并症、长时间高浓度吸氧者重点筛查;对于患有严重疾病的早产儿筛查范围可适当扩大。l 筛查时间:在生后46周或矫正胎龄32周开始，随诊直至异常血管消退或发展成3期及以上予以手术治疗。l 筛查方法:用间接眼底镜或眼底数码相机检查眼底。l 筛查人员:由开展早产儿视网膜病变(ROP)筛查的指定医院或科室进行首次筛查，根据第一次检查结果决定随访及治疗方案，随访工作应由新生儿医师与眼科医师共同合作。3) 眼病筛查及视力评估:在矫正月龄9、12、18、24月龄时由专
4、业人员进行。早期发现斜视、近视等常见异常及时转眼科治疗。4)实验室检查:在矫正月龄1、3、6、12、24月龄时分别进行1次血常规检测，根据情况酌情增加检测次数。5)膳食分析:在矫正月龄9、12、18、24月龄时进行膳食分析，重点为体格生长不良儿。6)其他检查:根据早产儿具体情况选择检查项目。对于新生儿期有并发症的早产儿，根据病情定期做相应的检查(头颅B超、核磁、CT、脑电图等)，监测病情变化。3.生长监测与评价(1)测量:身长、体重、头围;(2)记录:将测量结果记录在早产儿专案管理记录表的早产儿体格生长测量结果表中;(3)计算、比较增长值:计算两次测量间的增长值并与参考标准的平均值进行比较;(
5、4)绘制曲线图:将测量值点画在早产儿专案管理记录表的附件1中相应的生长曲线图上;(5)评价生长趋势:确定生长指标的百分位数范围，与临近百分位曲线相比确定生长曲线趋势(升高、低偏、变平或下降)，评价身长、体重、头围间增长趋势是否同步;(6)发现问题:根据6个月内乳类喂养和/或辅食添加情况，结合生长监测结果和/或血红蛋白测查结果进行综合评价。原则上2岁以内均使用矫正月龄进行体格生长评估和记录。但当给家长解释评估结果时，可具体情况具体分析，如当早产儿生长水平赶上足月儿水平时(正常范围通常为P25百分位及以上)可用实际月龄进行评价后向家长解释评估结果。4. 神经心理行为发育评估(1)20项神经运动检查
6、:在早产儿矫正月龄1、3、6、9个月时进行评价。(2) 发育筛查:在早产儿矫正月龄3、9、18个月时利用丹佛发育筛查量表进行评价。(3)心理行为发育测查:在早产儿矫正月龄6、12、24个月时，利用贝利婴幼儿发展量表进行评价。(4)语言发育筛查:在早产儿矫正月龄24个月时利用汉语沟通发展量表(PCDI-短表)进行评价。原则上2岁以内均使用矫正月龄进行评估和记录。但当给家长解释评估结果时，可具体情况具体分析，如当早产儿发育水平达到足月儿正常范围时，可用实际月龄进行评价后向家长解释评估结果。5. 解释随访结果与指导(1)将评估结果和指导意见填写在早产儿专案管理记录表上，并将早产儿主要问题和保健指导填
7、写在由家长保存的早产儿保健手册上;(2)向家长解释此次随访的评估结果;(3)下个阶段的喂养指导:根据生长监测及营养评价结果，结合喂养史，指导家长科学喂养。(4)下个阶段的发育促进指导:了解两次随访间神经心理行为发育促进(以下简称发育促进)方法实施情况，根据神经运动和/或神经心理行为发育评估结果，有针对性地对家长进行指导;根据早产儿矫正月龄将发育促进的相关内容教给家长，由父母或其他主要养育人在家中对早产儿进行认知、语言、运动、情绪、社会交往及生活能力等方面的促进。6.可疑及异常的处理(1)对生理方面(包括体格生长)的可疑或异常情况及时处理或转诊。(2)对于出现中枢性运动功能障碍、肌张力异常、姿势
8、异常和姿势反应异常、异常神经反射等可疑异常情况的早产儿，以及神经心理行为评估异常的早产儿及时转诊到神经科、康复科、同级专科机构或上级医疗保健机构,对转诊早产儿的治疗或康复情况应进行定期追踪，并将结果记录在随访记录表中。对于无明确诊断的早产儿，由专业机构或本机构经过规范培训的专业人员负责个体化干预。(3)对转诊早产儿的诊断、治疗或康复情况应定期进行追踪，并将结果记录在早产儿专案管理记录表中。7.将随访结果和指导意见记录在早产儿专案管理记录表上，预约下次随访日期。三、主要随访设备及使用方法1.体重(1)体重计:可用婴儿秤、杠杆秤或电子秤等。测量工具应定期经过专业机构检验合格，以保证测量结果的准确性
9、。(2)测量前准备:每次测量体重前需校正体重秤零点。儿童脱去外衣、鞋、帽，排空大小便，婴儿去掉尿布。冬季注意保持室内温暖，让儿童仅穿单衣裤，准确称量并除去衣服重量。(3)测量方法:婴儿取卧位，1岁以上儿童可坐位或站立，儿童不要接触其它物体。使用杠杆式体重秤进行测量时，放置的砝码应接近儿童体重，并迅速调整游锤，使杠杆呈正中水平，将砝码及游锤所示读数相加;使用电子体重秤称重时，待数据稳定后读数。儿童体重记录以kg为单位，至小数点后2位。2.身长(1)身长计:2岁及以下儿童应使用卧式量床测量身长，测量范围在501000mm之间。测量前检查量床有无裂缝，头板与底板是否成直角，足板有无倾斜，量床两侧读数
10、是否一致，用标准钢尺对量床刻度进行校正，误差超过0.5cm则不能使用。(2)测量前准备:测量身长前应脱去外衣、鞋、袜、帽。(3)测量方法:让儿童仰卧于量床中央，助手将头扶正，头顶接触头板，两耳在同一水平。测量者立于小儿右侧;左手握住小儿两膝使腿伸直，右手移动足板使其接触双脚跟部，注意量床两侧的读数应保持一致，读数。儿童身长记录以厘米(cm)为单位，至小数点后1位。3.头围：测量工具为软尺。儿童取坐位或仰卧位，测量者位于儿童前方或右侧，用左手拇指将软尺零点固定于头部右侧眉弓上缘处(软尺下缘恰于眉毛上缘)，经枕骨粗隆及左侧眉弓上缘回至零点，使软尺紧贴头皮，左右对称。女童应松开发辫。儿童头围记录以厘
11、米(cm)为单位，至小数点后1位。4.发育行为测查量表和工具:用于筛查的20项神经运动检查量表;用于筛查的丹佛发育筛查量表(DDST)和工具。用于诊断的贝利婴幼儿发展量表和工具。用于筛查的汉语沟通发展量表。5.听力测查工具:筛查型耳声发射仪、自动听性脑干诱发电位、听觉评估仪等。6.眼底病变筛查:间接双目眼底镜、眼底数码相机等。四、随访资料的管理使用统一的早产儿专案管理记录表，认真填写，妥善保管，定期收集、整理、分析和上报。第二部分早产儿随访内容出院后7天内矫正胎龄40周一、采集病史 (一)首次随访:了解围产期情况，包括母亲孕期情况，新生儿出生时情况，住过新生儿科/NICU的早产儿需了解出院小结
12、的内容;询问家庭基本情况，家庭有无遗传代谢病及传染病等。 (二)喂养史:询问在产/儿科住院及出院后喂养方式，出院后每天吃奶次数、吃奶量、每次喂奶持续时间和有无呕吐;营养性增补剂的添加情况。(三)生活习惯:大小便次数和大便性状及颜色;询问早产儿睡眠、黄疸、脐部情况等。(四)疾病预防与治疗:接种乙肝疫苗和卡介苗情况;新生儿疾病筛查情况;对因病住过院的早产儿询问出院后疾病恢复情况;出院后有无患病等。二、全身检查(一)一般检查:一般状况、皮肤、头、颈、眼、耳、鼻、口腔情况，心率、呼吸次数，有无皮疹、黄疸、前囟隆起、颈部包块、心脏杂音、肝脾肿大、腹胀、鞘膜积液、疝气、睾丸未降、脐部异常;脐带脱落情况;胸
13、廓、脊柱四肢和外生殖器有无畸形等。(二)专项检查1.建议符合筛查条件的早产儿进行眼底病变筛查。未进行听力筛查、新生儿疾病筛查的早产儿，应督促家长去具备筛查条件的医疗保健机构进行补筛。2.其他相关检查:根据早产儿情况酌情进行头颅B超、核磁、CT、脑电图等检查。三、生长监测与评价及神经心理行为发育评估(一)生长监测与评价:测量身长、体重、头围，记录测量值，计算增长值(可与出生时比较)，与平均值比较;绘制生长曲线图(生长曲线图见后)，评价生长趋势(升高、低偏、变平或下降)，评价身长、体重、头围间增长趋势是否同步。结合喂养情况进行综合评价。(二)神经心理行为发育评估1.询问:询问家长早产儿平时有无视听
14、反应及四肢活动情况。2.评估:检查早产儿对说话声的反应、对说话的人脸的反应、哭声、有无眼球震颤、能否引出握持反射及四肢活动情况等。四、保健指导内容(一)喂养指导1.早产儿乳品种类选择早产儿出生体重2000g、出生后病情危重或并发症多、完全肠外营养800g/月，身高增长3.5cm/月，头围增长1.5cm/月，应在专科医生的指导下继续使用母乳强化剂，或应用早产儿配方奶、早产儿出院后配方奶，注意每日摄入足够的奶量。每半个月或每个月监测生长发育情况，并根据体重、身长和头围同步追赶长情况，决定何时停止母乳强化剂而改为纯母乳喂养或婴儿配方奶喂养。出生体重2000g，且无以上高危因素的早产/低出生体重儿，出
15、院后仍首选纯母乳喂养，仅在母乳不足或无母乳时考虑应用婴儿配方奶。乳母的饮食和营养均衡对早产/低出生体重儿尤为重要。(1) 早产母乳:首选。鼓励学习直接哺乳。对于胎龄小、出生体重2000g的早产儿，出院后继续添加母乳强化剂直到足月，之后根据生长监测情况，逐渐停用而改为纯母乳喂养。(2)混合喂养:母乳不足时可选择混合喂养。根据生长监测的情况，在医生指导下，选择母乳+早产儿配方奶，母乳+早产儿出院后配方奶，或母乳+婴儿配方奶的方式。(3)早产儿配方奶:如果母乳不足，需要喂早产儿配方奶，这是特别为早产儿设计的住院期间专用的配方。根据生长监测的情况,在医生指导下应用，出院后不宜长期使用。(4)早产儿出院后配方奶:如果母乳不足，适于早产儿出院后过渡期使用，其提供的能量和营养成分介于早产配方奶和婴儿配方奶之间。根据生长监测的情况,在医生指导下应用，避免过度喂养。(5)婴儿配方奶:适于34周以上、出生体重2000g、无严重并发症、无营养不良高危因素的健康早产儿出院后使用。(6)不同阶段乳品的转换:在转换配方奶时应采取循序渐进的方式。如每天喂8次奶，可为1次新配方，7次老配方，观察23天无异常反应再改为2次新配方，6次老配方，直至完全更换为新配方。在转换过程中，早产儿会出现不习惯口味或不耐受等情况，但会慢慢适应
