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1、中医护理文书书写规范20XX版篇一：中医护理文书书写规范山东省中医护理文书书写格式及基本要求根据山东省中医病历书写基本规范20XX版护理文书书写的意义护理病历不仅真实反映患者病情，也直接反映医院护理质量、及护理管理水平；病历不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息；在涉及医疗纠纷时，病历是帮助判定法律责任的重要依据； 在基本医疗保险制度的改革中，病历又是有关医疗付费的凭据。 病历书写质量的优劣是考核实际工作能力的客观检验标准之一。 医疗事故处理条例客观性病历资料:门诊病历、入院记录、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手
2、术及麻醉记录单、病理资料、危重患者护理记录等。患者有权复印。 主观性病历资料:死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录。患者无权复印。病历应在医患双方在场时封存或启封。医疗机构病历管理制度严格病例管理：禁止任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。病历复印资格：患者本人及其亲属、代理人，凭身份证申请复印病历资料。存放在住院大病历内的护理文书：体温单医嘱单（医护）危重患者护理记录单手术清点记录单护理文书组成不存放在住院大病历内的护理文书：护理日夜交班报告（保存1年）体温记录本（保存2年） 体 温 单：项目填写（一）眉栏项目均用蓝黑钢笔填写,不得漏项，均使用正楷
3、字体。 “日期”栏每一页第一日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。在本页中跨月者，写月、日；跨年者，写年、月、日。年、月、日中间用 “、”连接。40度以上相应格内用红笔纵向顶42度格填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目，要求一字一格，竖破折号占用2个小格，手术不写时间（以医嘱时间为准），“手术”写在去手术室的时间格内，其它项目均写时间，要求具体到分。停手术时在“手术”下画一竖线（占两格）写 “停”转科时转出不用写，由接收科室将“转入” 写在转入的相应时间格内。体温单：患者外出的处理（二）外出”的说明：患者因特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交班报告上，外出期间不
4、测体温、脉搏、呼吸，作空项处理，返院前后体温不再相连，但在护理交班报告本上作说明。患者因特殊检查或其他原因而未按时测量体温、脉搏、呼吸时，需补测并绘制在相应时间格内。体 温 单：手术天数的填写手术当日用红笔在相应时间内填写“手术”，手术当天天数写0，术后手术日数连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写，连续记录至末次手术后的第14天例如：0、1、2、3（2）、14；如一天内做了三次手术，术后第三天又做了第四次手术记录方式是： 111、 222、 333（4）、1444、?14131313.（三体温单：体温测量频次（四）常规体温每日15：00测试
5、一次。新入院病人即时测量体温一次并记录，当日手术者7：00、 19：00各加试一次；术后3天内每天常规测二次体温（ 7：00 、 15：00 ），手术3天后体温正常者改常规测试。发热病人体温在 者，每4小时测一次（7、11、15、19、23、3），38 之下者，23：00和3：00酌情免测。体温正常后连测三次（时间顺延），再改常规测试。体温单：物理降温（五体温骤然上升（）或突然下降（ ）需复试，并在体温符号的右上角用红笔画复试符号“”物理降温半小时后加试体温。体温下降时用红表示，并用红色虚线与降温前的体温相连； 体温上升时，用蓝色铅笔将“”绘制在两竖格之间的竖线上，下次体温与上升的体温相连，多
6、次降温无效者，记录在体温记录本中。体温不升者在35横线下相应时间栏内用蓝黑笔纵向填写“体温不升”体温单体 温 单：呼吸、血压、体重呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝黑钢笔上下错开填写在相应时间纵列内。先下后上交错。使用呼吸机者用?上下错开填写血压、体重的记录：按医嘱或者护理常规测量，每周至少一次。入院当天应有血压、体重的记录。入院时或住院期间因病情不能测体重时，用“平车” “卧床”表示。总出入量的记录：将24小时各入量、出量项目综合后（7AM）填写于该栏目的相应格内。“”为小便失禁。出、入量每24小时记录一次。（六体温单（七脉率与心率不一致时，心率以红“”表示，脉率以红“ ”表示 ，并
7、分别连线，两曲线之间用红实斜线填满构成图像。大便记录:用蓝笔记录24小时内的大便次数，入院当日即填写。用表示大便失禁，用表示有假肛， E表示灌肠后大便次数多，1E表示灌肠后大便次数为1次； 11/E为自行排便一次，灌肠后又排便一次。危重患者护理记录书写的使用蓝黑笔记录。文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，眉栏齐全无漏项。书写使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写日期和时间及词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。时间用24小时制，十位制记录，如：20XX-02-11 13:05基本要求危重护理记录单修改方法书写过程中若出现错误的修改方法：如本
8、人书写时发现错误，自己在错误处用蓝黑墨水笔画两条横线（修改符）后继续书写。如：呼西 呼吸急促如本人书写后发现错误，自己在错误处使用蓝黑墨水笔画修改符后，在错误处上方写上修改字词。并在修改处下方标明时间。如： 呼吸呼西20XX-05-19； 09：10危重患者护理记录单修改方法如上级护师检查后修改，应由上级护师用红水笔在修改处画两条横线，修改处上方写上修改字词，下方写修改时间，修改者签名篇二：中医护理文件书写规范中医护理文件书写规范1.护理文件书写要求一般要求护理文件是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，是医疗文件的一个重要组成部分，具有法律效力，应严肃对待，认真保管.
9、护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整，保持动态连续性。文字简明扼要，使用医学术语。时间记录到分钟.因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间.护理文件应当版面整洁，书写清晰，字迹工整，语句通顺，标点正确.表格眉栏及其他项目栏应逐项填写，无漏项，署名要签全名，盖章无效。未注册护士、实习学生不能单独签名，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名，采取以下方式署名：老师（注册护士）/学生姓名。度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位.书写过程中若需要修改时，应在需修改的原记录上用双线标识并签名，以保证原记录清晰可辨，不
10、得采用涂改、刀刮、剪贴、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹.体温单书写要求及内容体温单为表格式.体温单内容包括姓名、科室、床号、住院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、住院周数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、特殊治疗等项.眉栏、表格栏均用蓝黑钢笔或碳素笔填写.“日期”栏第一项第一日应填写年、月、日，从第二页注明月、日.手术当日用红笔在相应时间内填写“手术”，手术次日为手术后第一日，连续记录14天。如在第一次手术后14天内实施第二次手术，则第二次手术的日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写，连续记录至末次手术后的第14天.在40以上的相应时间格内用红钢笔纵向顶格填写
11、入院、出院、转科、手术、急诊手术、请假、分娩、呼吸心跳停止等项目，要求一字一格，竖破折号占用两个小格，除手术、请假不写时间，其他项均应写出相应时间，要求具体到分钟.体温用蓝铅笔绘制。腋温以蓝表示，口温以蓝表示，肛温以蓝表示，两次体温之间以蓝线相连。 患者请假或因故离院，须经医师批准，履行相应手续后，护士方可在体温单相应时间上注明“请假”，前后均不连线。若未请假离院或拒测体温时，则相应的体温不描绘，下次体温与上次体温不连线，护士应在护理记录单上记录。 物理降温半小时后加试体温，用红“”表示，并用红色虚线与降温前的体温纵行相连，下次体温应与降温前的体温相连。若降温后体温反而上升，则将蓝画在两格之间
12、的线上，下一次体温与上升体温相连线。若体温不升，则在35横线下相应时间栏内用蓝笔纵向填写“体温不升”。 测量体温的频率，常规每日1次，新入院及手术后体温正常者每日3次、连测3天。若体温在之间者每日3次，大于以上者每日4次，连续3天体温正常后改为每日1次。 脉搏用红铅笔“”表示，相邻两次脉率以红线相连。脉率与体温相遇时，在体温标记蓝“”外划红“”表示。 当脉率与心率不一致时，心率以红“”表示，脉率以红“”表示，并分别连线，两曲线之间用红斜线填满。当脉率与心率一致后，则不画心率，继续绘制脉率曲线。 呼吸用红笔记录，相邻两次呼吸次数应上下错开、先上后下填写。 大便用蓝笔记录24小时内大便次数，“0/
13、E”表示灌肠1次无大便。“1/E”表示灌肠后大便一次。*表示大便失禁并有假肛。“*/E”表示清洁灌肠后大便多次。若记录大便量时，以斜线区分。斜线上表示大便次数，斜线下表示大便量。 血压用蓝笔填写，采用分数式（收缩压/舒张压）表示。新入院当天应有血压记录，常规每周测量1次或根据医嘱进行测量并记录。 体重用蓝笔填写。入院当天应有体重记录，常规每周测量1次。病情危重或卧床不能测量者应填写“卧床”。 出入量用蓝笔填写，统计时间为24小时。入量包括食物含水量、鼻饲量、每次饮水量、注入体内的药物、液体量等。出量包括尿量、呕吐量、大便及各种引流液等。 其他栏应根据需要用蓝笔填写，如呕吐量、各种引流量、痰量、
14、腹围等项目。 特殊治疗由医师用蓝钢笔填写，包括特殊药物与方法。13 医嘱单书写要求及内容医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，应由执业医师书写。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。 长期医嘱单长期医嘱单内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名等。 长期医嘱由医师下达后，将医嘱内容分别记录在相应治疗单上，并在长期医嘱单上签全名。 医师下达停止医嘱，护士应在相应治疗单上注销，并在长期医嘱单停止时间栏签全名。 手术、转科的医嘱应在原长期医嘱下面划一条红线，在医嘱栏内用红笔写明写明“术后医嘱”或“转入医嘱”。 重整医嘱由医师转抄并签名，护士核对后签名。 临时医嘱单临时医嘱单内容包括患者姓名、住院病历号、页码、起始日期和时间、医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。 每项临时医嘱执行后护士注明执行时间并签名。 临时医嘱取消时医师须盖“取消”章并用红笔签名。 长期医嘱执行单长期医嘱执行单主要是护士执行长期注射给药后的记录。记录方式可根据各省市、各医院的要求执行。 粘贴式 眉栏：患者姓名、科室、床号、住院病历号、页数。 护士操作时在每组治疗单上签署执行时间和姓名，必要时注明给药速度。 护士操作完毕后将治疗单及时粘贴于长期医嘱执行单上予以保存。 表格式：长期医嘱单（注射给药）包括两部分：第一部分为医师开具
