实验诊断学肾功能检查(讲稿)

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1、肾 功 能 检 查,排泄功能：生成尿液,维持体内水、电解质、酸碱等平衡。 内分泌功能：产生肾素、促红素、活性VitD3等，参与调节血压、红细胞生成和钙磷代谢。,肾脏的功能,肾脏生理,180L肾小球滤液 1/3原液(60L) 18L(10%) 集合管(1L),肾脏疾病发病特点 慢性肾功能不全尿毒症肾脏替代治疗 早期发现实验室检测,肾脏疾病的诊断 及病情判断,常用肾脏疾病检查,尿液检查 肾功能检查 (肾小球滤过功能,肾小管重吸收、酸化功能) 肾组织活检病理检查,肾小球滤过率 （glomerular filtration rate, GFR）,单位时间（分钟）内经肾小球滤出的血浆液体量 120-16

2、0 ml/min,第一节 肾小球功能检测,肾清除率 (clearance),双肾在单位时间（分钟）内，能将若干毫升血浆中所含的某物质全部加以清除。,C为清除率(ml/min)；U为尿中某物质的浓度；V为每分钟尿量(ml/min)；P为血浆中某物质的浓度。,各种物质经肾脏排出的方式,全部由肾小球滤出，肾小管不吸收、不分泌，能完全反映GFR菊粉 全部由肾小球滤出，不被肾小管重吸收、很少被肾小管排泌，基本代表GFR 肌酐 全部由肾小球滤出后又被肾小管全部吸收，可作为肾小管最大吸收率测定葡萄糖 除肾小球滤出外，大部分通过肾小管周围毛细血管向肾小管分泌后排出，可作为肾血流量测定试剂对氨马尿酸、碘锐持。,

3、血清肌酐测定 serum creatinine, Scr,原理：肌酸磷酸肌酸肌酐 分为外源性和内源性。每天的肌酐生成量恒定。在外源性肌酐摄入量稳定的情况下，血中浓度取决于肾小球滤过功能。 Scr可作为GFR受损的指标。只有当GFR下降到正常的1/3时，Scr才明显。 Scr不能反映肾早期损害的程度，并非早期诊断指标！,参考值:,全血肌酐：88.4176.8 umol/L 血清或血浆肌酐：男性 53106 umol/L 女性 4497 umol/L,临床意义:,1.血清肌酐增高：肾小球滤过功能减退如ARF及CRF其中CRF可分为： 肾衰竭代偿期 178 umol/L 肾衰竭期 445 umol/

4、L 尿毒症期 707 umol/L,2. BUN/Cr（单位为mg/dl）的意义： 肾实质性 10:1 3. 老年人、肌肉消瘦者肌酐可能偏低 4. 血肌酐显著增高时，Ccr超过真正的GFR（肾小管排泌肌酐增加）,内生肌酐清除率 endogenous creatinine clearance rate, Ccr,原理：肌酸磷酸肌酸肌酐 内源性 外源性 全部由肾小球滤出，不被肾小管重吸收、很少被肾小管排泌，可基本代表GFR。 定义：肾单位时间（分钟）内，把若干毫升血液中的内在肌酐全部清除出去。,肌酸激酶,方法1：标准24小时留尿计算法,低蛋白饮食（40 g/d），禁食肉类，避免剧烈运动3天； 第4

5、天开始留24小时尿，取血同时送检； 测尿、血肌酐浓度；,Ccr=,尿肌酐浓度（umol/L）尿量（ml/min）,血浆肌酐浓度（umol/L）,计算公式：,（ml/min）,方法2： 4小时留尿改良法,24小时尿不方便，留尿不准确等。 严格控制条件时，4h与24h血尿肌酐恒定，故可用4h尿及空腹一次取血测肌酐。 计算公式同上,方法3：血肌酐计算法,简便方法 计算公式：,Ccr=,（140-年龄）体重(Kg),72 血肌酐浓度(mg/dl),( 男性),（女性的系数为85）,成人 80120 ml/min 老人随年龄增长而自然下降 药物（西米替丁、甲苄嘧啶）、长期限制剧烈运动均使Ccr降低。,正

6、常参考值：,临床意义,1判断肾小球损害的敏感指标 2评估肾功能损害程度 肾衰竭代偿期 51-80ml/min 肾衰竭失代偿期 50-20ml/min 肾衰竭期 19-10ml/min 尿毒症期 10 ml/min 3指导治疗 如饮食、药物，如Ccr30ml/min 应限制蛋白质摄入，10 ml/min 结合临床需进行肾脏替代治疗,血尿素氮测定 （blood urea nitrogen, BUN）,血尿素氮是蛋白质代谢的终末产物，生成量取决于蛋白摄入、组织分解、肝功能等。 尿素主要经肾小球滤过随尿排出，肾小管也有少量排泌。 可粗略观察肾小球的滤过功能。,参考值：,成人 3.27.1 mmol/L

7、 婴儿、儿童 1.86.5 mmol/L,临床意义：,1. BUN升高: 器质性肾功能损害 肾衰竭代偿期 9 mmol/L 肾衰竭期 20 mmol/L 2. 肾前性少尿 3. 蛋白质分解或摄入过多 4. 透析充分性指标（KT/V）,肾小球滤过率测定,原理：99mTc二乙三胺五醋酸（99mTc-DTPA）几乎完全经肾小球滤过而清除，其最大清除率即为肾小球滤过率。 SPECT 参考值：总GFR 10020 ml/min,临床意义,GFR影响因素：与年龄、性别、体重有关。 GFR降低见于：各种原发性和继发性肾脏疾病引起的肾功能不全、甲减、肾上腺皮质功能不全、糖皮质激素缺乏。 GFR升高见于：肢端肥

8、大症、巨人症、DN早期。 可进行形态学观察。,血2-M的测定,原理： 2-M是体内有核细胞产生的一种小分子球蛋白。与同种白细胞抗原（HLA）亚单位是同一物质，分子量11800。 分布于体内血浆、脑积液、唾液、尿液中。 正常人血中2-M浓度很低，可自由通过肾小球，然后在近端小管内几乎全部被重吸收。 参考值：12mg/L 临床意义： 血中浓度，肾小球滤过功能，较敏感 IgG肾病、肿瘤及多种炎性疾病可致血2-M增高。,血清胱抑素C,有核细胞生成 分子量 13000 肾小球滤过，近曲小管吸收分解 参考值：0.6-2.5 mg/L 早期肾小球滤过功能受损指标,第二节 肾小管功能检测,肾小管 近端肾小管

9、远端肾小管,近端肾小管功能检测,(一)尿2-MG检测： 体内有核细胞产生； 2-MG分子量小，可自由经肾小球滤过，99.9%在近端肾小管被重吸收； 在肾小管上皮细胞中分解破坏，仅微量自尿中排出 酸性尿中易破坏,正常值：成人尿低于0.3mg/L。 临床意义： 尿中浓度： 近端肾小管损伤：小管间质性疾病，药物毒物所致小管损伤，肾移植后早期排斥反应 肾小管重吸收的阈值为5 mg/L，只有血浓度低于此值时尿浓度升高才反应肾小管损伤,(二) 1-MG 1-MG为肝细胞淋巴细胞产生的一种糖蛋白，分子量26000 以两种形式存在，游离和蛋白结合 游离的1-MG才能经肾小球滤过，滤过后原尿中1 -MG99%由

10、近端小管重吸收分解，而尿中微量。,正常值： 尿1-MG15mg/24h； 血清游离1-MG 10-30mg/L 临床意义： 尿1-MG比2-MG更敏感、特异，更可靠（不受肿瘤性疾病和尿pH值影响） 血2-MG比Scr更敏感，在Ccr100ml/min时及出现升高。 1-MG，提示肝功能受损 排斥反应时1-MG ,远端肾小管功能检测,昼夜尿比密试验 尿渗量（尿渗透压）测定,昼夜尿比密试验,对水平衡调节由肾脏的浓缩稀释功能来完成。 在日常或特定的饮食条件下，观察病人的尿量和尿比重变化，用以判断肾浓缩和稀释功能的方法，称为浓缩稀释试验。,方法：莫氏试验,正常进食（每餐含水量500-600 ml），不

11、再进任何液体，上午8时开始，2h一次共6次，夜间12h尿，测尿量及比重 。,正常参考值,24h尿量为10002000ml 昼尿量：夜尿量 34：1 12h夜尿量1.018 最高比重-最低比重 0.009,临床意义,1. 少尿加高比重尿见于血容量不足引起的肾前性少尿 。 2. 多尿，低比重尿，夜尿增多，或比重固定在1.010，表明肾小管浓缩功能差。,3h尿比密试验,正常进食，不再进任何液体，上午8时开始，3h一次共8次，测尿量及比重 。 24h尿量为10002000ml 昼尿量：夜尿量 34：1 最高比重1.020 最低比重1.003,尿渗量（尿渗透压）测定,渗量(单位mOsm/kgH2O)即渗

12、摩尔数量，溶液中一种或多种溶质的总数量，与微粒的种类及性质无关。 尿渗量(urine osmol, Uosm)指尿中全部溶质的微粒总数量。 蛋白质、葡萄糖对尿渗量影响小。,方法,尿量基本正常者：晚餐后禁饮8小时，晨尿，抽血 少尿者：临时一次尿样送检 冰点渗透压计(freezing point osmometer) 渗量(Osm/kgH2O)= 测得溶液冰点下降度()/1.86,参考值,尿渗量为6001000mOsm/kgH2O 平均800mOsm/kgH2O 血浆渗量为 275305mOsm/kgH2O 平均300mOsm/kgH2O 尿/血浆渗量比值为34.5：1,临床意义,1. 判断肾浓缩

13、功能：禁饮8小时后，尿渗量450mOsm/kgH2O为肾前性， 350mOsm/kgH2O为肾性 。,第三节 血尿酸检测 (serum uric acid, SUA),原理： 尿酸是体内嘌呤代谢的产物 内源性：组织核酸分解(80%) 外源性：食物核酸分解(20%) 参考值：男：150416mol/L 女：89357mol/L 升高：见于肾病早期血UA首先增加，有助于早期诊断。尿毒症期血UA升高程度与肾功能损害程度不平行；原发性痛风 降低：肾小管重吸收功能损害，肝功能损害,第四节 肾小管酸中毒诊断试验,氯化铵负荷(酸负荷)试验 碳酸氢根负荷（碱负荷）试验,肾小管酸中毒 renal tubular

14、 acidosis, RTA,定义：由于肾小管分泌氢离子或重吸收碳酸氢离子的功能减退，使尿液酸化功能失常，而产生的一种慢性酸中毒。,肾小管酸中毒分型,型：远端肾小管泌H+、产NH4+ 减少 型：近端肾小管重吸收HCO3-减少 型：近、远端肾小管均有功能障碍 型：既有代谢性酸中毒又有高血钾表现。,氯化铵负荷(酸负荷)试验,测定远端肾小管泌氢、产氨能力。 诊断型肾小管酸中毒。,方法：,单剂量法（短程法）：0.1g/kg顿服，于第3、4、5、6、7、8h留尿于中性、干燥、洁净容器，测尿pH值 3天负荷法（长程法）： 停碱性药2天。0.1g/kg/d，分3次，3天。于前1天，第3天末次服药后3、4、5

15、、6小时留尿共5次，分别测5次尿的pH 值。,临床意义,服药后，应至少有一次pH 5.5，可诊断型RTA 已有酸中毒者不宜作此试验,碳酸氢根负荷（碱负荷）试验,测定肾小管重吸收HCO3-能力。 诊断型肾小管酸中毒。,方法：,口服NaHCO3，一般按每日12mmol/（dKg），逐日增加，连服3天 不断测定血液中HCO3-含量，当达到26mmol/L时，即认真留尿测定尿液和血中HCO3-和肌酐量 按公式计算HCO3-部分排泄率。,滤过HCO3-部分排泄率=,尿HCO3-（mmol/L）血Cr（mmol/L）,尿Cr（mmol/L）血HCO3-（mmol/L）,计算公式：,参考值及临床意义,参考值：正常人部分HCO3-排泄率1% 临床意义： 型肾小管酸中毒HCO3-排泄率增加，15%有诊断意义，3%5%支持型肾小管酸中毒。,、型肾小管酸中毒鉴别, 血浆pH 降低 降低 血浆CO2CP 降低 降低 尿pH 6.0,晨尿可7.0 5.5 尿pH15%,肾功能试验的定位,肾小球滤过率 近端肾小管功能 远端肾小管功能 肾血流量 肾小管酸中毒诊断实验,急性少尿的鉴别,肾前性 肾性 尿渗量 500 1.016 40 Fe/Na 1 10:1 10:1,肾功能试验应用注意事项,1. 肾脏有强大储备能力 2. 肾功能检查的判断要注意肾外因素影响 3. 肾脏功能包括：肾小球、肾小管,