神经病学第四节脑部疾病

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1、神 经 病 学,回顾,1、神经系统病损：感觉、运动、反射、意识 2、周围神经病变病理改变类型 3、视觉障碍、眼球运动障碍、三叉神经痛、特发性面神经麻痹 4、格林-巴利综合征的临床表现，CSF特征,第四节 脑部疾病,Brain diseases,重点,脑血管疾病的一级/二级预防 脑梗死超早期治疗的病理基础&方法 脑出血与脑梗死临床鉴别 脑出血的临床表现、治疗原则 蛛网膜下腔出血的常见病因&急性期主要合并症,一、 脑血管疾病,Cerebrovascular Diseases,一、 概述,CVD是神经系统常见病&多发病 死亡率约占所有疾病的10% 是目前人类疾病三大死亡原因之一 50%70%的存活者

2、遗留瘫痪失语等严重残疾 给社会&家庭带来沉重负担,概念,脑血管疾病(CVD)是各种血管病变引起的脑部病变 脑卒中(Stroke)是急性脑循环障碍导致局限性& 弥漫性脑功能缺损的临床事件,发病率致残率死亡率随年龄增长 65岁以上人群增长极显著 75岁以上发病率是4554岁组58倍,流行病学,特点,三高,流行病学,发病率与环境饮食习惯气候(纬度)等因素有关 总体分布呈北高南低西高东低的特征,纬度每增高5 脑卒中发病率增加64.0/10万 死亡率增加6.6/10万,脑血液供应,颈内动脉系统 椎-基底动脉系统,1. 脑动脉系统,图8-1 脑部各动脉分支示意图(黄色区域是颅内动脉粥样硬 化好发部位),脑

3、血液供应,图8-2 大脑半球内侧面血液供应,图8-3 大脑半球外侧面血液供应,(1) 颈内动脉系统(前循环),供应大脑半球前3/5,眼动脉(眼部) 脉络膜前动脉 后交通动脉 大脑前动脉 大脑中动脉,脑血液供应,1. 脑动脉系统,大脑前动脉 颈内动脉的终支 在视交叉上方折入大脑纵裂 在大脑半球内侧面延伸,(1) 颈内动脉系统(前循环),脑血液供应,1. 脑动脉系统,左&右大脑前动脉-前交通动脉相连,大脑前动脉皮质支供应 大脑半球内侧面前3/4 额顶叶背侧面上1/4皮质&皮质下白质,深穿支供应 内囊前肢 部分膝部尾状核豆状核前部,(1) 颈内动脉系统(前循环),脑血液供应,1. 脑动脉系统,大脑中

4、动脉,大脑半球背外侧2/3 额叶顶叶颞叶岛叶 内囊膝部&后肢前2/3 壳核苍白球尾状核,供应,(1) 颈内动脉系统(前循环),脑血液供应,1. 脑动脉系统,供应大脑半球后2/5(枕叶 &颞叶内侧)丘脑内囊后 肢后1/3全部脑干&小脑,椎动脉 (锁骨下动脉根部发出) C6C1横突孔入颅, 脑桥下缘合成 基底动脉,图8-4 脑基底部动脉,脑血液供应,1. 脑动脉系统,(2) 椎-基底动脉系统(后循环),大脑后动脉是基底动脉终支,(2) 椎-基底动脉系统(后循环),脑血液供应,1. 脑动脉系统,脑血液供应,2. 丰富的侧支循环调节&代偿脑血液供应 颈内动脉-椎-基底动脉: 脑底动脉环(Willis环

5、) 颈内-颈外动脉分支间: (颈内A)眼动脉-(颈外A)颞浅动脉 大脑前中后动脉分支间吻合,脑动脉血供的特点,1. 中膜外膜较相同管径的颅外动脉壁薄,深穿支吻合较少, 代偿作用较差,大脑浅静脉血流上矢状窦 海绵窦 横窦,2. 脑静脉系统,脑血液供应,脑静脉,静脉窦,大脑深静脉血流直窦,深浅两组静脉血液经乙状窦由颈内静脉出颅,图8-5 颅内静脉窦：示上矢状窦下矢状窦直窦海绵窦横窦 乙状窦(侧面观及上面观),侧面观,上面观,成人脑重约1500g, 占体重的2%3% 血流量丰富(7501000ml/min), 占心搏出量20% 代谢极旺盛, 脑组织耗氧量占全身的20%30% 能量主要来源于糖有氧代谢

6、, 几乎无能量储备,脑血供特点,脑组织对缺血缺氧十分敏感 氧分压&血流量显著可引起脑功能严重损害,1. 血管壁病变 动脉粥样硬化&高血压性动脉硬化-最常见 动脉炎-结核性梅毒性结缔组织病 先天性血管病-动脉瘤血管畸形 血管损伤-外伤颅脑手术 药物毒物恶性肿瘤所致,脑卒中病因,2. 心脏病&血流动力学改变 高血压低血压&血压急骤波动 心功能障碍传导阻滞瓣膜病心肌病 心律失常, 特别是房颤,4. 其他病因 空气脂肪癌细胞&寄生虫栓子 脑血管痉挛受压外伤等 病因不明,3. 血液成份&血液流变学改变 高粘血症(脱水红细胞增多症高纤维蛋白原血 症白血病等) 凝血机制异常(抗凝剂口服避孕药DIC等),脑卒

7、中病因,脑卒中危险因素,高龄 性别 种族 气候 卒中家族史,不可干预的危险因素包括,高血压(hypertention) 心脏病 糖尿病(diabetes) 动脉硬化 吸烟(smoking)&酗酒(alcohol) 高脂血症高粘血症 高同型半胱氨酸血症 其他: 体力活动减少高盐动物油高摄入饮食超重 药物滥用口服避孕药感染眼底动脉硬化无症状性 颈动脉杂音抗磷脂抗体综合征等,脑卒中危险因素,有效防治危险因素显著降低脑卒中事件发病率,可干预的危险因素,缺血性卒中预防用药 阿司匹林氯吡格雷(clopidogrel),脑卒中预防,二级预防 已发生卒中或有TIA病史的个体 预防脑卒中复发,一级预防 有卒中倾

8、向、尚无卒中病史的个体 预防发生脑卒中,针对脑卒中主要危险因素综合防治,二、 脑梗死 Cerebral infarction, CI,是缺血性卒中(ischemic stroke)的总称 脑血液供应障碍引起缺血缺氧, 导致 局限性脑组织缺血性坏死&脑软化,概念,脑梗死(CI),包括脑血栓形成腔隙性梗死脑栓塞分水岭梗死 约占全部脑卒中的70%,脑动脉粥样硬化血管管腔狭窄闭塞&血栓形成使脑局部血流减少&供血中断脑组织缺血缺氧导致软化坏死 局灶性神经系统症状体征,概念,脑血栓形成(cerebral thrombosis, CT),脑梗死最常见的类型,病变血管闭塞或狭窄至一定程度时，该血管供血范围内发

9、生脑梗死,概念,脑栓塞(Cerebral Embolism ),来自心脏或较大血管的栓子随血流到达较小血管，该血管突然闭塞而发生脑梗死。,概念,腔隙性脑梗死(Lacunar Infarct),单一的微小动脉（管径0.5mm)暂时或永久闭塞，导致范围很小（2mm-15mm)的脑梗死,概念,分水岭梗死,在已有动脉严重狭窄（50%）基础上，脑灌注压突然下降而致相邻动脉交界区发生脑梗死。,病因,1）动脉管腔狭窄和血栓形成：最常见的是动脉粥样硬化斑致动脉管腔狭窄，常伴有高血压。动脉粥样硬化最易发生在大血管的分叉处。脑血栓形成常发生于该处。 2）动脉炎：使动脉炎性狭窄，继而发生血小板聚集而导致脑血栓形成。

10、 3）糖尿病：伴发小动脉内膜损伤和小动脉中层玻璃样变性致脑血栓形成。,病因,4）血液病：RBC增多症、血小板增多症、DIC、白血病等。 5）心脏及血流动力学改变：高血压、低血压及各种心脏疾患所致心功能障碍等。 6）栓子脱落：动脉粥样硬化斑块、肺静脉血栓、脂肪栓子、空气栓子、血管内的血凝块、癌细胞、寄生虫、虫卵等脱落致脑栓塞。,脑梗死发生率 颈内动脉系统约占4/5 椎-基底动脉系统约1/5,病理生理,病变血管 依次为- 颈内A 大脑中A 大脑后A 大脑前A 椎-基底A,脑组织对缺血缺氧损害极敏感 阻断血流30s脑代谢发生改变 1min神经元功能活动停止 脑缺血5min脑梗死,病理生理,存在侧支循

11、环&部分血供 有大量可存活神经元 如血流恢复脑代谢改善 神经细胞仍可恢复功能,病理生理,中心坏死区-完全缺血脑细胞死亡 周围缺血半暗带(ischemic penumbra),保护缺血半暗带是急性脑梗死的治疗关键,急性脑梗死病灶,脑血流再通超过此时间窗可产生 再灌注损伤(reperfusion damage),病理生理,再灌注时间窗(time window) 脑梗死区血流再通后脑组织损伤可恢复的有效时间,脑缺血超早期治疗时间窗在6h之内,临床表现,取决于： 闭塞的动脉部位：动脉近端与远端闭塞所发生的脑组织梗死范围是不同的，动脉近端闭塞梗死范围大，动脉远端闭塞梗死范围小； 发生动脉闭塞的速度：缓慢

12、堵塞与瞬时堵塞的临床表现是截然不同的，瞬时动脉闭塞，临床表现重（侧支循环尚未能建立），缓慢堵塞临床表现较轻； 受损脑组织的部位：决定神经系统的定位症状与体征。,1. 依据病情演变分为,(1) 短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack,TIA)：,发作持续数min, 通常30min恢复 超过2h者, 常遗留轻微神经功能缺损 CTMRI大多正常 每次发作产生的症状持续时间不超过24小时,局灶性脑缺血导致突发短暂的可逆性神经功能障碍,临床表现,1. 依据病情演变分为,缺血性卒中后神经功能缺失症状体征严重完全 进展迅速, 常于数小时(6h)达高峰，超过24小时,缺血性卒中后

13、神经功能缺失症状轻微, 呈渐进 性加重, 24h内逐渐进展, 直至严重缺损,(2) 完全性脑梗死(complete stroke),(3) 进展性梗死(progressive stroke),临床表现,1. 依据病情演变分为,缺血性卒中后神经功能缺失症状较轻 但持续存在超过24小时, 可在3w内恢复,(4) 可逆性缺血性神经功能缺失 (reversible ischemic neurological defict, RIND),临床表现,临床表现,1. 颈内动脉闭塞综合征,2. 依据病变血管分为,病灶侧一过性失明和Horner征 病灶对侧完全性偏瘫、偏身感觉障碍 优势侧大脑半球病变可伴有失语。

14、,主干闭塞 病灶对侧中枢性面舌瘫&均等性偏瘫偏身感觉障碍偏盲(三偏),临床表现,2. 大脑中动脉闭塞综合征,2. 依据病变血管分为,2. 大脑中动脉闭塞综合征,皮质支闭塞 优势半球失语, 非优势半球体象障碍,临床表现,2. 依据病变血管分为,3. 大脑前动脉闭塞综合征,分出前交通动脉前主干闭塞-无症状(对侧代偿) 分出前交通动脉后闭塞- 对侧下肢运动和感觉障碍(额叶内侧面受损) 尿失禁(旁中央小叶受损) 对侧中枢性面舌瘫和上肢瘫（深支受损）,临床表现,2. 依据病变血管分为,4. 大脑后动脉闭塞综合征,主干闭塞 对侧同向性偏盲(上部视野受损较重) 黄斑视力可不受累(大脑中后动脉双重供血) 优势

15、半球失语,临床表现,2. 依据病变血管分为,4. 大脑后动脉闭塞综合征,深穿支闭塞,丘脑膝状体动脉丘脑综合征 对侧深感觉障碍自发性疼痛感觉过度 轻偏瘫共济失调舞蹈-手足徐动症等,临床表现,2. 依据病变血管分为,5. 椎-基底动脉闭塞综合征,临床表现,2. 依据病变血管分为,四肢瘫痪、延髓麻痹、昏迷，常因中枢性呼吸及循环衰竭而死亡。,主干闭塞,1. 神经影像学检查 CT检查, 病后24h逐渐显示低密度梗死灶(图8-6) 大面积脑梗死伴脑水肿&占位效应 出血性梗死呈混杂密度,图8-6 CT示低密度脑梗死病灶,辅助检查,MRI清晰显示早期缺血性梗死, 梗死后数h T1WI低信号T2WI高信号病灶(

16、图8-7) DWI发病2h内可显示病变,图8-7 MRI显示右颞枕叶大面积脑梗死(A: T1WI, B: T2WI) 右侧外侧裂池明显变窄, 脑沟几乎消失,辅助检查,辅助检查,辅助检查,DSA 发现血管狭窄&闭塞部位 显示动脉炎Moyamoya病动脉瘤动静脉畸形,图8-8 DSA显示闭塞大脑中动脉,辅助检查,2. 腰穿检查 不能做CT检查&临床难以区别脑梗死或脑出血者 脑压& CSF常规正常,辅助检查,经颅多普勒(TCD)发现颈动脉&颈内动脉狭窄 动脉粥样硬化斑血栓形成 超声心动图检查发现心脏附壁血栓心房粘液瘤 二尖瓣脱垂,1. 诊断,诊断&鉴别诊断,突然发病，出现局限性神经功能缺失症状（如某侧肢体无力、感觉异常或言语含糊等），在短时间内加重； 可以用某一血管综合征解释