伤寒学(案例版)阳明病篇

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1、伤寒学(案例版) 阳明病篇,伤寒论教研室,概论 阳明的生理,足阳明胃主受纳明 手阳明大肠主传导 吸取营养，排除糟粕，化生津液和阳气,概论 阳明的病理,阳明病的病因 外感温热之邪，或风寒之邪化燥 素体液亏阳盛，或挟有宿食 治疗失误，伤津助热,概论 阳明的病理,阳明病的性质 阳明病是外感病过程中，阳气偏亢，邪热最盛的阶段-里实热证。 是否也有寒证、虚证？,概论 阳明的病理,阳明病的病机 燥热：无形之热、有形之结。 湿热：热与湿合，湿热郁蒸。 血热：由气入血，进而迫血妄行或瘀血内结,概论 阳明的病理,阳明病的治则 热证 清法 （白虎汤等） 湿证 下法 （三承气等） 清下实热，保存津液，不可妄用发汗、

2、利小便,概论 阳明的病理,阳明病的传变 太阳 少阳 三阴（太阴多见）,阳明,病案讨论（1）,某日，狂风大作，余因事外出，当时冒风，腹中暴疼。服当归芍药汤加生军一剂，不应。时已初更，疼忽加剧，至午夜，疼如刀绞，转侧床头，号痛欲绝。无何，乃饮自己小便一盅，始稍安。已而复作，状乃如前。黎明，延医针刺中脘以及各穴，凡七针，行针历五小时，痛始止。该医云，腹部坚硬如石，针虽止疼一时，而破坚开结，非药不克奏功。因拟顺气消导之方，服一剂，不效。,病案讨论（1）,请概括改病例特点 病因？病机？ 辨证及治则？,病案讨论（1）,翌日，余谓：腹坚硬如石，唯大承气或可见功，因自拟生军三钱，枳实二钱，厚朴三钱，芒硝五分。

3、服后，时许，下积物甚多，胸腹稍畅。次日，胸腹仍觉满闷硬疼，又进二剂，复下陈积数次。元气顿形不支，因改服六君子汤三剂。后元气稍复，而胸腹满痛仍自若也。更服大承气二剂，不惟疼痛丝毫未减，腹中满硬如故，而精神衰惫，大有奄奄欲毙之势。因念攻既不任，补又不可，先攻后补，攻补兼施，其效又复如此。,病案讨论（1）,腹痛如何辨证？ 不通则痛： 脾、肾阳虚，温煦失职，阴寒内盛-虚证、三阴证 热盛伤津，津伤化燥，燥实内结，腑气不通-实证、阳明腑实 该病例是否为明显腹部疼痛？起病有无特殊之处?,大结胸证与阳明府实的鉴别,原文：太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛，不

4、可近者，大陷胸汤主之。（137）,病案讨论（1）,余之初病，即胸腹坚硬如石，号痛欲绝，惟大结胸以大陷胸汤为主治，此汤之药仅大黄、芒硝、甘遂三味。硝、黄余已频服之矣，其结果既如上述，加少许甘遂，即能却病回生耶？方用生军二钱，芒硝五分，甘遂末一分。服后，顿觉此药与前大不相同，盖前所服硝黄各剂，下咽即觉药力直达少腹，以硝黄之性下最速故也。今服此药，硝黄之力竟不小行，盘旋胸腹之间，一若寻病者然。逾时，忽下黑色如棉油者碗许，顿觉胸中豁朗，痛苦大减。,病案讨论（2）,王某，48岁。先病痢疾，后转泄泻，医者不察其湿热存在，过用温补，兼之饮食未节，复致便闭腹痛，又用千金方之紫丸下之，虽得稀便而不多，胀痛仍未减

5、，由于内之积滞犹存也。易医，又不察此，反认病由痢转泻，且经攻逐，脾胃已伤，其胀与痛者，虚与寒也，治以理中汤。,病案讨论（2）,日二帖，十余日，病益增，且由下利稀黄水而至完谷不化，更认证属火虚，药不敌病，禀于伤寒论少阴篇 “利不止”与“下利清谷” 之说，再进四逆、白通辈，不仅完谷未已，而烦躁有加，幸其体健尚能耐此摧折耳。因循月余，始迎余治。,病案讨论（2）,诊脉沉数有力，目珠微布红丝，多粘液，舌燥黄而粗，口干，不多饮，腹胀痛如前，拒按，饮食如常，能行动，日下利完谷数次，兼有稀黄水，气味腥，小便短黄，四肢温和等等。,病案讨论（2）,请概括该病例特点 病因病机及辨治思路？,病案讨论（2）,下利辨证思

6、路： 胆热下利：黄芩汤 肝热下利：白头翁汤 肝气郁结证：四逆散 阳虚滑脱证：桃花汤 阳虚格阳证：通脉四逆汤 阴虚水气热证：猪苓汤,病案讨论（2）,下利辨证思路： 太阴病 阳明热结重证：大承气汤 阳明热结旁流轻证：小承气汤,病案讨论（2）,由此辨认，明系热结在里之实证。 盖其病由痢转泻，乃病理机转之良好现象，乘时清解即愈，而反用温涩，以助其虐，故腹胀痛。而紫丸之下，非其治也，只能荡除其积而不能清理其热，热久又复燥结，故日下稀黄水，乃如伤寒阳明之热结旁流也。证属阳明内结，热邪极盛，惟下焦重而上焦轻，用药宜有分别，今以大承气汤攻其燥屎，加竹叶、栀子解其烦热，是合上下而治之：,病案讨论（2）,大黄12

7、g 芒硝(兑) 枳实 厚朴 栀仁 竹叶各6g 又以病久体虚之故，备煎参麦汤以防变。前药服后，腹痛增剧，下稀粪半桶，杂有坚块，遂得胀消痛止，而精神顿爽，并无虚脱之象，止前药，进以参麦汤暂扶正气。但舌尚黄燥，小便尤黄，时便稀黄水，而内热尚待肃清，乃于前方略为更易，以滋阴清热和胃之类，进退服食半月获安。,病案讨论（2）,【原文】病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。,叶执中病案,患者高某，酷暑时用冷水盥洗周身，又在树阴下休息多时，遂感冒。夜间自服生姜汤不效，又服荆防、苏叶等解表方，药后病反加剧。遂至身热汗出，仰卧如僵，昏聩谵语，遗尿不知，口钝拙。只能呼一“得”字，

8、昼夜不停声。曾请两老中医予二陈、竹沥、旋覆花、橘红、胆星、瓜蒌、天竺黄等，病如故。,叶执中病案,请概括本病例特点 如何以六经辨证进行初步思辨？,叶执中病案,其亲邀我诊治，我认为病情与三阳合病相符合，正好适用白虎汤，自以为成竹在胸。诊查，舌上无苔，脉躁急，其余病状如前述。虽颜面稍润，而身亦无汗，皮肤亦不甚热，大非前日设想所及，盖以错过时机，与身热汗出之白虎汤证不相符合，然舌无苔，脉未沉实，则无燥结，不宜泻下。非舌绛而干，脉弱而数，则又不宜轻滋，脉虽躁急，至数不紊，则邪气虽盛，而精气未夺。,叶执中病案,除仍用白虎汤外，尚无他法。遂以石膏6钱，知母3钱，余药相称。叠进二剂，药无增减，诊之，脉亦不见少

9、衰，以为药力尚不足够，遂改石膏8钱，知母4钱，仍服2剂。服后其母代诉：服第三服药，曾泻稀便一次，服四剂后，连泻三四次。按其脉仍躁急，却不复充实有力，见患者护其少腹，知其腹痛，此时我已倍感为难。,叶执中病案,反复思考，以为连泻数次，下部热已除，由于旷持日久，上部之热固着已深，不能随之下降，除用热药从下引导，别无他法。遂拟方：熟附子三分、炮姜五分、炙甘草一钱。药煎之后，将药杯放于井中，更纳鸡子黄一枚，搅匀服之。次日清晨，病人顾盼自若，神情已经如常，视其舌，则生出一层薄嫩黄苔，其脉一息四至，极柔和，又知阴气亦复，但仍不能言语，遂处以平淡养阴之品，如麦冬、玉竹等，经数十日，病已获愈。,叶执中病案,【原

10、文】三陽合病，腹滿身重，難以轉側，口不仁，面垢，讝語，遺尿。發汗則讝語；下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主之。,小结,伤寒论经方临证应“知常达变” 阳明之“常”？ 阳明之“变”？,小结,伤寒论经方临证应“知常达变” 阳明之“常”？ 阳明之“变”？,变证的探讨 - 条文举隅,太陽病，過經十餘日，反二三下之，後四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯。嘔不止，心下急，鬱鬱微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈。（103） 傷寒發熱，汗出不解，心中痞鞕，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。（165） “常” - 少阳不解+阳明腑实 ，但为何原文未提及不大便？ “变” - 下利：热结旁流，应通因通用 呕不止，心下急：急腹症，热结阳明，腑气郁闭,变证的探讨 - 条文举隅,陽明病，發熱汗出者，此為熱越 ，不能發黃也。但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴引水漿者，此為瘀熱在裏，身必發黃，茵蔯蒿湯主之。（236） 傷寒瘀熱在裏，身必黃，麻黃連軺赤小豆湯主之。（262） 发黄： 热与湿合 治以清热利湿 为何提出“伤寒”？提及表证？ 强调突出发汗之法，以达“热越”。,从“变”看伤寒论的学用方法,深究 明确条文字里行间的意思，结合经典，参考注本，灵活理解。 致用 据证定经，分经论治，病与文符，照用无误。 拓展 师其法，用其方而不泥其方。,thanks！,