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1、尿液和肾功能检查 临床免疫学检查,肾脏病概况 尿液检查 肾功能检测 影像学和肾脏活检 临床常用免疫学检测,内 容 概 要,慢性肾脏病的定义,慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD） 各种原因引起的肾脏结构和功能障碍3个月，包括肾小球滤过率(Glomerular Filtration Rate, GFR)正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常，及影像学检查异常； 或不明原因的GFR下降（60ml/min）超过3个月。,依据美国肾脏基金会制定的指南,慢性肾脏病的分期,美国最近统计的（CKD)患病率达15.2%,中国大陆最近统计的（CKD)患病率达10.8%,估计中国的
2、CKD有1.19亿人！,世界各国透析病人一览(每百万人口),中国透析病人数的增长趋势, 肾脏的基本功能,维持内环境的稳定 肾脏最主要的功能 肾脏的内分泌功能 肾脏的糖异生功能（肝脏的20%）,容量、酸碱、渗透压、电解质平衡 排泄外来化学物质及代谢产物,肾素、促红细胞生成素、1,25-二羟维生素D3, 肾小球滤过膜结构,滤过膜由毛细血管内皮细胞、基底膜、足突细胞组成 内皮细胞上满布“窗口”，直径为70100 nm 基底膜厚约300nm，分为内疏松层、致密层和外疏松层 足突细胞有三级突起结构，相互交叉，形成“并指样”结构 滤过膜存在孔径屏障和电荷屏障, 各段肾小管的标准化命名,近曲小管,近直小管,
3、髓袢降支细段,髓袢升支细段,髓袢升支粗段,远曲小管,连接管,皮质集合管,外髓集合管,内髓集合管,近端小管,髓袢,集合管系统,(国际生理科学联合会, 1988), 肾小管的大致分工,近端小管: “mass reabsorber” 髓袢: “another major reabsorber”and “concentration gradients builder” 髓袢后小管系统: “fine tuner”,二、肾脏病的临床症状和体征,水肿 血尿 腰痛 其它,高血压 贫血 排尿异常,肾 性 水 肿,起病于组织松弛部位 (晨起眼睑浮肿)，逐步发展至踝部、下肢，乃至全身 发展和消退迅速 水肿性质软而易
4、于移动 常伴有高血压、蛋白尿、血尿等,肾炎性水肿和肾病性水肿 形成机制,GFR 下降 球-管失衡 毛细血管静水压增高 充血性心力衰竭,血浆胶体渗透压下降 有效血容量下降，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统和促进ADH分泌,肾性水肿与其他水肿的鉴别诊断,心源性：有心脏病史和体征，下垂部起始，形成速度较慢，较坚实，移动性小 肝源性：肝脏病史，下肢多见，可伴有大量腹水和胸水 其他：营养不良性、内分泌性、结缔组织病性、药物性、经前紧张性、肥胖相关性、特发性,肾性高血压,肾血管性：大动脉炎、动脉粥样硬化、动脉纤维肌性发育异常、肾动脉狭窄、血栓形成或栓塞 肾实质性：各种原因引起的肾实质性疾病,少 尿,24小
5、时尿量少于400ml称为少尿 少于100ml称无尿 少尿可由各种因素引起，如有效血容量不足、肾实质损害、尿路梗阻、急性肾小管坏死等,多尿,24小时尿量超过2500ml称为多尿，这里仅指肾性多尿。 发生原因： 肾小管功能不全，尿浓缩功能减退所致。 摄入过多 精神性,尿频、尿急、尿痛,尿频：正常人一般日间排尿46次，夜间01次。尿频是指在大致相同的条件下，尿次增多，尿频一般属病理性，最多见于尿路感染，其次为物理性或化学性对尿路刺激。精神性尿频亦不少见。 尿急：指排尿迫不急待感。往往和尿频同时存在，最多见是尿路感染，少数见于膀胱容量缩小和精神性尿急。 尿痛： 排尿时尿道口疼痛或伴有烧灼感。多发生在尿
6、路感染，或是尿内有形成份的刺激。 尿频、尿急、尿痛三者常合并存在称尿路刺激症状，但亦可单独存在。,肾区钝痛及肾绞痛,肾区（脊肋角处）钝痛多是慢性过程，多见于肾盂肾炎，肾下垂、多囊肾及肾炎。 肾绞痛是一种间歇性发作的剧烈肾区痛，沿侧腹部向下腹部、大腿内侧及外阴部放散。主要由结石机械刺激所致，在肾盂肾炎有纤维凝血块时可刺激肾盂或输尿管导致肾绞痛,肾脏病相关皮肤损害,其 它 体 征,肾脏病概况 尿液检查 肾功能检测 影像学和肾脏活检 临床常用免疫学检测,内 容 概 要,尿液检测,非常重要，是诊断肾脏病的主要依据 获得尿标本途径：随意排泄尿、输尿管导管尿、经皮膀胱穿刺尿 检查内容 化学成分：颜色、尿比
7、重、PH、胆红素、尿胆原、尿素氮、葡萄糖、酮体等 蛋白质组成 有形成分,尿量,正常尿量：1000-2000ml/d 尿量增多：暂时性多尿，内分泌性多尿，肾性多尿 多尿(Polyuria):2500ml/d 尿崩症（Diabetes insipidus）:4000ml/d+ 尿量减少：肾前性，肾性，肾后性 少尿(oliguria)：成人尿量400ml/d或17ml/h 无尿（anuria） ：成人尿量100ml/d或12h无尿液排出,尿液的颜色和透明度,尿色随尿量的多少、饮食、药物及病变而改变 正常新鲜尿为淡黄色、清晰透明 新鲜尿液发生浑浊的原因：尿酸盐沉积、磷酸盐沉积、碳酸盐沉积,尿常规,通常
8、收集清晨第一次尿标本，因晨尿较为浓缩和偏酸性，有形成分相对多而且较完整，无饮食干扰，不影响尿液化学测定. 主要包括尿蛋白、红细胞、白细胞、脓细胞、糖、酮体、比重、PH值、管型、结晶等. 尿液检查: 是最便宜及简单的检验; 也是肾脏科最重要的检查。检查病人是否可能有糖尿病、细菌感染、早期肾脏病:甚至肝病、结石、肿瘤等疾病,尿液检查都可以给予相当的线索。,尿常规,比重：用来评估肾脏的浓缩稀释功能。参考值1.0151.025。 PH值：正常约6.5，波动在4.58.0之间。 白细胞：正常小于5个/HP。白细胞变性死亡后称为脓细胞。主要见于泌尿系感染。 糖：从尿液中排除的糖主要是葡萄糖。取决于血糖浓度
9、，肾小球滤过率和小管回吸收能力。 管型：形成于肾小管及集合管（透明管型，细胞管型，颗粒管型）：是蛋白质凝固而成的蛋白聚体。 结晶：来自于饮食代谢和药物。,常见影响尿液pH的因素,尿比重（比密） 称重法、浮标法、折射计法,蛋白尿,正常人24小时尿中蛋白质含量不大于100mg，其中白蛋白不超过30mg/日，若每日蛋白质含量大于150mg或尿蛋白定量大于100mg/L为蛋白尿 生理性蛋白尿： 体位性（直立性蛋白尿） 功能性蛋白尿,病理性蛋白尿的分类,肾小球性蛋白尿：是由于肾小球滤过膜损伤，导致膜通透性改变及负电荷丧失 肾小管性蛋白尿：是由于肾小管疾病致蛋白质重吸收障碍，以小分子蛋白质为主 混合性蛋白
10、尿 溢出性蛋白尿：血中某些小分子蛋白质浓度过高造成滤液中蛋白质浓度高于肾吸收阈值，多为全身性疾病 分泌性蛋白尿：Tamm-Horsfall 组织性蛋白尿：是由于组织破坏后释出胞质中各种酶及蛋白质，从尿中排出所致 假性蛋白尿：尿中混有血、脓、黏液等,尿蛋白分析,尿蛋白定量：有助于区别肾小球性或小管性蛋白尿，判断预后和观察治疗反应 尿蛋白成分分析： 白蛋白和大分子蛋白质增高肾小球性 单纯小分子蛋白质增高肾小管性 尿蛋白电泳,肾小球性蛋白尿又分为选择性和非选择性,选择性：白蛋白为主 非选择性： 白蛋白、球蛋白混合,糖尿：肾糖阈 尿酮体 尿胆红素和尿胆原：肝炎、各类黄疸,血尿,血尿：尿常检查沉渣中每高
11、倍视野（HP）超过3个则为显微镜下血尿 尿红细胞形态：根据红细胞形态可区分红细胞来源(肾小球性或肾小球后性）,血尿病因,全身性疾病 尿路邻近器官疾病 肾及尿路疾病,全程、无痛、不凝、蛋白、管型、异形,管型尿,由于蛋白质在肾小管内凝固所致，与所形成的蛋白质性质、浓度、尿液酸碱度有关 透明管型：可见于正常个体 红细胞管型：最常见于肾小球疾病 白细胞管型：间质性肾炎，也见于肾小球肾炎 肾小管性管型：肾小管受损 颗粒管型、蜡样管型：非特异性,透明,透明颗粒,颗粒,腊样,红细胞,白细胞,上皮细胞,脂质,结晶,sodium urate 尿酸钠结晶,all the phosphatic crystals 各
12、种磷酸盐结晶,A and C: calcium oxalate crystals 草酸钙结晶 B and D: uric acid crystal 尿酸结晶,A : 酪氨酸结晶, B: 胱氨酸结晶 C: 胆固醇结晶, D胆红素结晶,白细胞尿,尿沉渣检查中每高倍视野（HP）白细胞超过5个 在各种泌尿系统器官和邻近器官炎症时可出现 在狼疮性肾炎等疾病中也可出现,肾脏病概况 尿液检查 肾功能检测 影像学和肾脏活检 临床常用免疫学检测,内 容 概 要,肾脏的生理功能,排泄代谢废物 维持机体内环境恒定（调节水、电解质和酸碱平衡） 内分泌功能,肾脏的内分泌功能,肾素血管紧张素 促红细胞生成素 1,25-(
13、OH)2VitD3 前列腺素 激肽系统,肾功能的检查,肾小球滤过功能：血尿素氮，血肌酐，血肌酐清除率，肾小球滤过率等 肾小管功能：重吸收功能 浓缩稀释功能 酸化功能,临床估测肾功能的指标,菊糖清除率 金标准,肌苷清除率 较精确的临床指标,血清肌苷 较粗糙的临床指标,ECT（99m Tc-DTPA）法,GFR = Kf NFP,Kf ( 滤过系数) = 水通透性 滤过面积,NFP = (PGC +BC)(PBC + GC), 肾小球滤过率的决定因素, 清除率的概念,某物质（X）的清除率（Cx）是单位时间内该物质从尿液中排出的总量（ Ux V ）与该物质当时在血浆中浓度（ Px ）的商。 清除率是
14、指单位时间内，从尿液排出的某物质量相当于多少体积的血浆中该物质被完全清除。,菊糖清除率 金标准,自由滤过 不被肾小管重吸收、分泌、合成和降解,Pin x GFR = Uin x V,肌苷清除率 较精确的临床指标,肾小管有一定的分泌，会高估GFR水平,PCr x GFR UCr x V, 血清肌苷 较粗糙的临床指标,每日产生Cr ,每日排出Cr UCr x V, PCr x GFR,每日产生Cr, PCr x GFR,假设每日产生Cr恒定，则PCr与GFR成反比, ECT（99m Tc-DTPA）法,理论上讲能精确反应GFR，但由于放射强度定量上的误差，仍不能精确反应GFR,血尿素氮测定 （bl
15、ood urea nitrogen，BUN）,特点:能自由通过肾小球滤过膜，正常情况下约3040被肾小管重吸收，肾小管可少量分泌尿素，严重肾功能不全时分泌量增加。 缺点:GFR下降到正常的1/2以下时，BUN才会显著升高； 受诸多因素的影响，如感染、高热、 消化道出血、高蛋白质摄入等均可导致BUN升高； 所以当BUN升高并一定是肾小球滤过功能受损的结果，要注意鉴别以明确BUN升高的真正原因。,血2微球蛋白测定 （2-microglobulin, 2-MG）,特点:正常人体内的2-MG产生恒定，与年龄、肌肉组织的多少无关，能自由通过肾小球，然后在近端肾小管内几乎全部被吸收降解，不再回到血液中 。
16、 缺点:当体内存在炎症，肿瘤或自身免疫性疾病时，血2-MG水平也会升高 。 因此要注意鉴别。,血半胱氨酸蛋白酶抑制剂C测定 （Cystatin C，Cys C）,特点:人体内所有的有核细胞都能够生Cys C ，在体内生成恒定，与年龄、肌肉量、饮食无关；能自由通过肾小球滤过膜，并在近端肾小管几乎全部被重吸收后降解且不被肾小管分泌 。 缺点:其在血中的浓度受以下因素的影响:性别，体重，CRP，肝脏疾病，甲状腺功能异常，心血管疾病等。 因此，它也并非是唯一反映GFR变化的指标。,基于SCr开发的GFR方程,Cockcroft-Gault方程(ml/min)：,GFR=140-年龄(岁)体重(Kg) (女性0.85)/血肌酐(mg/dl)72 该公式不适用于老年人、儿童和过度肥胖者。 - Nephron ,1976,16:31-41,MDRD方程(ml/min/1.73m2),GFR=170血肌酐(mg/dl)
