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1、第二章 外科学基础知识,1,2,掌握： 常用的灭菌、消毒法，术后常见并发症，体液、电解质和酸碱平衡紊乱 熟悉： 手术中的无菌原则，围术期处理，营养支持。 了解： 手术人员和患者的准备。,外科学范畴与历史 外科疾病 损伤：由暴力或其他致伤因子引起的人体组织破坏 感染：局限性感染病灶 肿瘤：绝大多数需要手术 畸形：手术修复 其他：肠梗阻、下肢静脉曲张、胆石症,3,外科学面临的三大问题： 疼痛 麻醉、镇痛（麻沸散） 出血 止血、输血 感染 无菌术、抗感染,4,第一节 无菌术,“最好的抗生素也不如无菌术”,5,一、灭菌、消毒法,感染是外科最主要的危险之一。 无菌术（aseptic technique）
2、系指针对感染来源和途径所采取的一种有效的预防方法。 灭菌系指杀灭一切活的微生物 一般是指预先用物理方法，彻底消灭掉与手术区或伤口接触的物品上所附带的微生物。 甲醛、戊二醛、环氧乙烷等，可以杀灭一切微生物，故也可在灭菌法中应用。 消毒系指杀灭病原微生物和其他有害微生物，并不要求清除或杀灭所有微生物（如芽孢等）。 消毒法又称抗菌法，常指应用化学方法来消灭微生物，例如器械的消毒、手术室空气的消毒、手术人员的手和臂的消毒以及患者的皮肤消毒。,6,（一）灭菌法 高压蒸气灭菌法 应用最普遍，效果可靠。 多用于一般能耐受高温的物品，如金属器械、玻璃、搪瓷、敷料类等物品的灭菌。 高压、高温，维持30min。灭
3、菌后物品可保留2周。 设备费用高，维修要求高，不可用于瓶装液体的消毒。 煮沸灭菌法 适用于金属器械、玻璃及橡胶类等物品 在水中煮沸至100，持续15-20分钟，一般细菌可被杀灭，但带芽孢的细菌至少需要煮沸l小时才能杀灭 火烧法 紧急情况下，金属器械的灭菌可用此法,7,（二）消毒法 1.药液浸泡消毒法： 锐利器械、内腔镜等不适于热力灭菌的器械，可用化学药液浸泡消毒。 浸泡时间一般不少于30分钟。 消灭伤口、皮肤、某些 物体和空气中的细菌。 碘酊(2%)、碘伏、苯扎溴铵(新洁尔灭)(0.1%)、氯乙定(洗必泰)(0.1%)、乙醇(70%)、中性戊二醛（2%）、10%甲醛等。 2.气体熏蒸法 (l)
4、甲醛气体熏蒸法：常用于丝线、纤维内窥镜、精密仪器、手术野照明灯、电线等消毒 熏蒸1小时以上可达消毒目的 灭菌时间为6-12小时。 (2)环氧乙烷（过氧乙烯）熏蒸法：常用于各种导管、仪器及器械等不耐湿、热物品的消毒。,8,二、手术人员和病人的准备,（一）手术人员的准备 1一般准备 进手术室前，需更换手术室专用的清洁鞋、衣、裤，戴好口罩、帽子 帽子要遮住全部头发，口罩遮盖口、鼻，剪短指甲 手臂皮肤有破损或化脓性感染者不能参加手术。 2.手臂消毒法 常用肥皂刷洗、乙醇或苯扎溴铵浸泡法、灭菌王刷手法 洗手消毒后，若手臂不慎碰触未经消毒的物品时，应重新洗手。 3.穿无菌手术衣和戴手套的方法（录像） (1
5、)穿无菌手术衣：穿手术衣过程中，注意勿将衣服的外面对向自己或触碰到其他物品及地面，未戴手套的手不得碰触衣服的外面。 (2)戴无菌手套：尚未戴无菌手套的手，只允许接触手套套口向外翻折的部分，不可叠到手套的外面；已戴一只手套的手，不可接触另一手套的内面和未戴手套的手。,9,（二）患者手术区的准备 1.手术前皮肤准备 目的是尽可能消灭或减少切口处及其周围皮肤上的细菌 手术区皮肤的毛发应剃除，用温肥皂水擦洗干净。剃毛时慎勿损伤皮肤。 手术区皮肤用2%-3%碘酊和70%酒精、0.5%碘附，或用1：1000苯扎溴铵溶液消毒。,10,2手术区皮肤消毒 (1)消毒范围应包括手术切口周围15cm的区域。 (2)
6、消毒步骤应该自上而下，自切口中心向外周，涂擦时应稍用力，方向应一致，不可遗漏空白或自外周返回中心部位。 (3)对感染伤口或肛门等处手术，则应自手术区外周逐渐涂向感染伤口或会阴肛门处。 (4)对婴儿、口腔、肛门、外生殖器、面部皮肤等处，可选用刺激性小、作用较持久的0.75% 碘伏消毒。,11,（三）手术区铺无菌单 目的是显露出手术切口所必需的最小皮肤区以外，其他部位均需予以遮盖，以避免和尽量减少手术中的污染。 小手术仅盖一块孔巾即可 较大手术，需铺盖无菌巾和其他必要的布单。 原则上是除手术野外，至少要有两层无菌布单遮盖。 在手术区的皮肤粘贴无菌塑料薄膜（医用皮肤保护膜）的方法也很常用。,12,三
7、、手术中的无菌原则,（一）手术中无菌原则 手术人员洗手后，手臂部不准再接触未经消毒的物品。穿无菌手术衣和戴无菌手套后，手术人员肩以上、腰以下、背部及手术台平面以下的无菌单，均应视为是有菌地带，不可触碰。 不准在手术人员的肩以上、腰以下和背后传递手术器械、敷料和用品，坠落手术台边或无菌巾单以外的器械物品等，不准拾回，若要再用需重新消毒。 术中如发现手套破损或接触到非无菌区，应及时更换；衣袖如碰触有茵物品，应加套无菌袖套或更换手术衣,13,术中如无菌巾单等覆盖物已湿透或碰触有菌物品时，应加盖无菌巾单；如患者需更换体位另选切口做手术时，需重新消毒、铺单。 同侧手术人员如需调换位置时，应先退一步，侧过
8、身，背对背地转身到另一位置，以防止污染。 做皮肤切口前及缝合皮肤的前后，应再次用酒精或苯扎溴铵溶液消毒皮肤。 手术前后清点器械敷料 皮肤切口边缘应以大纱布垫或无菌巾遮盖，并用巾钳固定；切开空腔脏器前，先用盐水纱布垫保护好周围组织，以防止或减少内容物溢出造成污染。,14,手术进行过程中，手术人员避免向手术区咳嗽或打喷嚏；应随时警惕有无灰尘、小昆虫或汗珠落人手术区内。 参观手术人员不可贴近手术人员或站高于手术台平面，不得随意在室内来回走动；禁止患有上呼吸道感染或急性化脓性感染者进入手术室；进人手术室前应先更换手术室的参观衣、鞋，并戴好口罩、帽子。,15,（二）手术的一些基本操作 切口 理想的切口：
9、 显露充分，必要时便于延长 操作组织小，不切断重要的血管和神经 愈合牢固，且不影响功能 操作简单 伤病员体位、麻醉方法、肌肉松驰 持刀法：执弓式、指压式、执笔式、上挑式,16,分离与暴露 钝性剥离 锐性剥离 止血(打结) 钳夹结扎止血法 压迫止血法 电凝止血法 局部药物止血法 缝合 是将切开的组织靠拢、对合，消灭间隙，以助愈合。 基本原则：由深至浅对位缝合。 单纯缝合、内翻缝合、外翻缝合,17,四、围手术期处理,手术的类型 急症手术 限期手术 择期手术,18,手术前准备 心理准备 适应性锻炼 饮食的管理 胃肠道准备术前12h禁食，4h禁水； 肠道的处理 全麻病人术前晚灌肠； 手术前用药 提高手
10、术耐受力方面的准备： 补足血容量及纠正电解质酸碱平衡、营养支持等 预防性应用抗菌药物：手术复杂，时间长或感染区内的手术 与麻醉有关的准备： 镇静剂；阿托品或东茛菪碱等,19,术前预防性应用抗生素 涉及感染病灶或切口接近感染区的手术 肠道手术 大手术 污染严重，难以彻底清创者 癌肿和血管手术 有糖尿病者 其他：练习床上大、小便；正确咯痰方法；术前2周禁烟；留置尿管；取出假牙,20,特殊准备 高血压 心脏病 呼吸功能不全 肝疾病 肾疾病 肾上腺皮质功能不全 糖尿病,21,围手术期处理,手术后处理 体位 观测生命体征：手术热(38，35天内恢复) 饮食、早期活动 镇静止痛 切口分类和愈合记录 按污染
11、程度分：(清洁切口)、(可能污染切口)、(污染切口) 切口愈合分：甲级愈合、乙级愈合、丙级愈合,22,术后并发症的防治,1术后出血 术中止血不彻底、不完善，如结扎血管的缝线松脱等。 手术止血要彻底，较大的血管出血应该缝扎或双重结扎止血较为可靠。,23,2肺不张与肺炎 肺部并发症中最常见。长期吸烟的病人，常伴有慢性气管炎，呼吸道内分泌物较多。应用各种止痛药和镇静剂。切口疼痛、术后胃肠胀气和长期卧床，使肺的扩张受到影响。肺不张常常伴有肺部的感染，使病情更加严重。 多数病人呼吸急促，心率增快。严重者伴有紫绀、缺氧，甚至血压下降。病人常有咳嗽，但粘稠痰液不易咳出。胸部透视或拍片，即可确诊。 严格禁烟，
12、并积极治疗急、慢性呼吸道感染；术后强调早期活动，帮助病人咳嗽，排出粘痰。口服祛痰剂，定时作雾化吸入可使粘痰变稀，容易咳出。必要时经导管行气管内吸痰。重危或昏迷病人，因无法咳嗽，可考虑行气管切开术。,24,3下肢深静脉血栓形成 术后长期卧床，下肢静脉回流缓慢；手术创伤和组织的破坏后，大量凝血物质进入血流；严重的脱水，血液浓缩，血流缓慢。已经形成的血栓容易脱落，可引起肺梗塞或致死性的肺动脉栓塞。 病人自觉小腿肌肉疼痛，下肢肿胀。皮肤发白或发绀，局部有压痛。血管造影可以确定病变的部位。 手术后应加强早期活动，加速下肢静脉的回流。深静脉血栓形成后，卧床休息，抬高患肢，早期应用链激酶和尿激酶。,25,4
13、急性胃扩张 水电解质的紊乱，麻醉口罩下加压呼吸时大量氧气灌入胃内，腹部术后持续性幽门痉挛，严重感染和休克等，均能诱发急性胃扩张。 病人感觉上腹饱胀和重物感，呈进行性加重。频繁呕吐，呕吐物潜血阳性。严重者呼吸急促，迅速出现脱水和电解质失调，甚至发生休克。查体见上腹部或全腹部膨隆，伴压痛，振水音阳性。 腹部手术后应保持胃肠减压管的通畅。同时应注意纠正水电解质紊乱，必要时输入适量的全血或血浆。,26,5泌尿系统并发症 （1）尿潴留 较常见。盆腔手术、会阴部手术，切口疼痛引起膀胱和后尿道括约肌反射性痉挛，以及病人不习惯床上排尿等。 凡是手术后68小时尚未排尿，或尿量甚少，次数频繁。在下腹部耻骨上区有明
14、显的浊音区。 可让病人作热敷或温水坐浴。如无效可进行导尿。 （2）泌尿道感染 手术后泌尿系统并发感染以膀胱炎最为常见。膀胱的感染又可沿输尿管逆行向上，蔓延到肾盂。 单纯的尿道感染，主要表现为尿道和尿道口的疼痛。膀胱炎发生后，则出现膀胱刺激征。如出现发冷、发热和肾区疼痛，则表示肾盂已有感染。 正确预防和治疗尿潴留是减少泌尿系统感染的关键。已发生感染时，应碱化尿液，保持充分的尿量和排尿通畅。局部理疗、热敷和口服解痉药物，同时可全身应用抗菌药物。,27,6切口感染和裂开 （1）切口感染： 切口感染发生的时间大多在术后710天。 手术后34天，已经正常的体温重新上升。切口局部肿胀、发红、有明显的压痛，
15、甚至有脓性分泌物由缝合针眼溢出，均说明已发生感染。 严格无菌操作技术；广谱抗菌药物的预防性应用；严重污染切口的延期缝合；增强病人的抵抗力等。 （2）切口裂开 术后切口愈合不佳；切口局部张力过大，切口的血肿和化脓感染；缝线过细，缝扎不紧；突然咳嗽、用力排便和呕吐，术后胃肠胀气。 病人在一次突然腹部用力后，随之切口疼痛并有血性渗出，严重时，有内脏由裂开的切口脱出，常见为大网膜和小肠袢，可发生休克。 术后腹部应用腹带适当包扎等，可减少切口裂开的机会。如切口已裂开，只要没有感染，均应立即手术，重新逐层缝合腹壁，并加减张缝合。,28,外科治疗中药物治疗的一些特点,临床医师在患者病情出现变化时,习惯把调整
16、用药放在首位。 临床药师自然也重点关注药物。 但临床药师在关注临床用药的同时还要不断学习和积累临床知识,这样才能够避免用药分析时的偏差。这在外科治疗中尤其明显,案例,残胃癌根治术后 从术后第1天到术后第12天白细胞和血小板计数及中性粒细胞百分比进行升高,白细胞计数最高达22.47109/L，血小板计数最高达708109/L，中性粒细胞百分比最高达91.6%,期间出现过2次高体温。 此时,临床药师首先想到的是患者很可能存在感染的可能,关注的重点自然是抗感染用药。 但患者除上述症状和体征外,并无其他感染的表现。,该临床药师再次复习病例,发现患者行残胃癌根治术时由于病变与脾脏关系密切,术中行脾切除术。 有文献报道关于脾切除术后的改变描述如下:脾切除术后会出现白细胞、血小板、中性粒细胞的升高。 另有关于脾切除术后血小板增多症的文献报道,全脾切除术
