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1、,第22章 转移性骨肿瘤的核素治疗,1,临床医学八年制核医学教学课件,前 言,骨骼是各种恶性肿瘤最容易发生转移的组织，患者常伴有顽固性骨痛、病理性骨折，生活质量和生存期受到严重影响。,2,单纯的止痛药物（哌替啶、吗啡等）对转移灶本身无治疗作用，只是缓解疼痛，且长期用药会产生成瘾等不良反应。 外照射治疗适用于单发、较大的病灶，能有效控制骨转移肿瘤病灶并缓解疼痛，但对于多发性骨转移应用受限。,3,近年来，放射性药物内照射治疗应用于转移性骨肿瘤取得了很大的进展，显示出良好的临床疗效，因其靶向性治疗的特性，现已成为转移性骨肿瘤治疗的有力手段，被临床医生和患者所认可。,4,第一节 原 理,5,用于治疗转
2、移性骨肿瘤的放射性药物与骨组织具有较高的亲和性，骨组织代谢活跃的部位可摄取更多的放射性药物。骨转移肿瘤病灶部位因骨组织受破坏，成骨修复过程非常活跃，故能浓聚大量放射性药物。,放射性药物发射射线，在病灶局部对肿瘤细胞发挥内照射作用，可直接杀伤病灶细胞或诱导细胞凋亡，导致病灶内细胞水肿，细胞核固缩，肿瘤细胞核空泡形成或消失；毛细血管扩张、炎性细胞浸润；肿瘤病灶坏死或纤维化形成；从而不同程度地抑制、破坏、缩小或清除肿瘤病灶。,6,7,8,病灶缩小，减轻骨膜的张力和骨髓腔的压力，减轻对周围神经的机械性压迫。,病灶缩小后，受肿瘤侵蚀的骨骼重新钙化。,2,放射性药物缓解骨痛的机制,1,一、给药方法,9,第
3、二节 方 法,10,治疗前应有完整的病历，详细记录各种检查资料（包括身高、体重）。,进行全身骨显像，影像学检查，血常规，电解质，酶学病理学诊断，肝、肾功能及相关肿瘤标志物的检查等。,详细交代相关问题，注意事项，并签署知情同意书。,如进行过放疗、化疗者，应间隔24周后再行放射性药物治疗。,有条件时测定患者对放射性药物的骨摄取率。,二、治疗前准备,11,89SrCl2,临床观察：单纯增加剂量，疗效提高并不明显，同时毒副作用有所增加。,三、给药剂量,（一）氯化89锶,应制定个体化治疗方案，根据病人的临床表现，病情轻重，各种辅助检查情况，尤其是骨显像病灶多少、放射性浓聚程度等计算用药剂量。,148 M
4、Bq（4mCi）是最常用的剂量，病灶少而小的患者可给予111MBq（3mCi），通常46个月一次，为一个疗程，根据情况可连续用药几个疗程。,12,153Sm-EDTMP,固定剂量法：根据病灶多少，每次给予11102220 MBq（3060mCi）。,按红骨髓吸收剂量计算给药剂量。,按体重给药：22.237MBq（0.61.0m Ci）/kg体重。是临床最常用方法。,（二）153Sm-乙二胺四甲撑膦酸,三、给药剂量,13,三、给药剂量,188Re-HEDP,对于较大骨转移和转移灶数量多的患者宜增加用药剂量。,晚期病人，经过多周期化疗、大剂量多野放疗或用细胞毒素治疗患者，骨髓储备功能较差，应慎重考
5、虑用药。,给药剂量按14.822.2 MBq（0.4 0.6mCi）/kg体重。,（三）188Re-1-羟基亚乙基二膦酸,14,骨痛减轻但未消失，或骨痛缓解后又复发。,骨痛缓解，进一步重复治疗以控制或消除病灶。,第一次治疗效果显著而未达到红骨髓最大吸收剂量。,达到红骨髓最大吸收剂量，但外周血象变化不明显，仍有骨痛。,白细胞3.5109/L，血小板80109/L,（一）重复治疗指征,四、重复治疗,重复给药的时间也可根据不同放射性 药物的有效半衰期和 病人各方面的状况 而定,89Sr,15,（二）重复治疗的间隔,四、重复治疗,153Sm,188Re,4 周,46个月,14周,16,对收到满意疗效或
6、已经连续用药多个疗程的患者，可暂时停止治疗，以缓解放射性药物在体内的累积效应，期间密切观察病人血象、疼痛的情况，全身骨显像病灶的改变，肿瘤标志物的变化等，根据病情考虑是否继续用药。,17,对骨痛症状较重的患者，可先采用153Sm-EDTMP治疗12次，待骨痛有所缓解后，改用89SrCl2治疗，因其毒副作用小，以避免加重同时进行放、化疗的副损伤。,18,第三节 放射性药物,治疗骨转移肿瘤的常用放射性核素,*内转换电子,19,（一）89SrCl2,一、常用放射性药物,20,（二）153Sm-EDTMP,一、常用放射性药物,21,（三）188Re-HEDP,一、常用放射性药物,二、其它放射性药物,2
7、2,近几年应用于临床治疗较多的是我国自制的新药99Tc-MDP，由核素99Tc和亚甲基二膦酸盐（MDP）螯合而成，亦称“云克”，是99mTc衰变后的产物，半衰期为2.14105年。,（一）99Tc-MDP （云克）,23,24,（二）117mSn-二乙三氨五乙酸（DTPA）,117mSn的半衰期为13.9天，与其他放射性治疗药物不同，是以内转换电子的形式发射射线，其能量为127和156KeV，在软组织中的射程为0.3mm。117mSn还可发射射线，其能量为158.61KeV，适用于显像。,二、其它放射性药物,能特异浓聚于骨转移病灶，排泄缓慢，时间为3天。骨摄取率高于其他放射性药物。,具有较高的
8、骨表面剂量/骨髓剂量比值，这与相对较低的内转换电子能量有关。,生产比153Sm和186Re困难，需在反应堆照射富集靶116Sn，故尚未广泛应用于临床。,25,26,（三）32P-磷酸盐,32P发射纯射线，最大能量为1.71MeV，在组织中最大射程8mm，平均射程4mm，半衰期为14.3天，32P标记的磷酸盐是最早应用于治疗骨转移瘤的放射性药物，但由于32P副作用较大，限制了其应用。,二、其它放射性药物,27,28,（四）90Y-柠檬酸,90Y是90Sr的子体，发射纯射线，能量为2.27MeV，半衰期为2.7天。90Y可由90Sr/90Y发生器获得，也可由反应堆生产。与骨有较高的亲和性，在临床试
9、验中治疗骨转移有效率可达77.4%，但因其射线的能量较高，对骨髓抑制明显，标记复杂，不易获得，故临床应用受限。,29,（五）131I-BDP3,131I的半衰期为8.03天，射线能量为0.605和0.333MeV，射线能量为364KeV，常用于甲状腺疾病的治疗。,131I标记-氨基（四-羟基苯亚甲基）二磷酸盐（BDP3），可较长时间滞留在骨转移病灶中，在其他组织尤其是甲状腺中分布较少，对骨转移瘤有一定的治疗作用。,第四节 临床应用及评价,30,31,放射性药物,放射性药物治疗的目的,（一）适应证,32,（二）禁忌证,33,34,（一）治疗前临床分级标准,骨转移癌病人临床情况分级标准,35,骨转
10、移癌病人临床情况分级标准,（一）治疗前临床分级标准,36,1.骨痛反应的评价标准,37,2.转移灶疗效评价标准,38,3.缓解骨痛效果,89SrCl2,初期（510天）可有一过性疼痛加重，持续约710天，称“反跳现象”或“骨痛闪烁”现象，预示具有较好的疗效。,用于前列腺癌、乳腺癌、肺癌、肾癌、鼻咽癌等骨转移疼痛的治疗，对前列腺癌和乳腺癌疗效尤为显著。,给药后1020天疼痛开始减轻，6周内症状明显改善一次注射后镇痛效果可维持36个月。,39,153Sm-EDTMP,对于不同病因所致的癌性骨痛，以乳腺癌和前列腺癌效果最好，肺癌和鼻咽癌次之。,少数病人可在给药后23天出现“骨痛闪烁”现象。,总有效率
11、为65%92.7%，止痛效果出现时间为7.96.8天，疼痛维持时间111个月（平均2.63个月）。,3.缓解骨痛效果,40,研究显示：80%患者的骨痛在治疗后出现迅速而显著的减轻，20%患者可以停用止痛药。,对于不同原发肿瘤类型的缓解率，肺癌为77%、前列腺癌80%、乳腺癌83%、膀胱癌100%、肾癌50%、其他类型肿瘤87%。,该放射性药物逐渐应用于临床并显示了良好的缓解骨痛效果。,3.缓解骨痛效果,188Re-HEDP,41,4.对骨转移肿瘤病灶的作用,42,5.不良反应,89SrCl2：被认为是非常安全的药物，部分病人可在治疗后出现周身乏力，食欲不佳等症状。少数病人可呈现轻度一过性骨髓抑
12、制的不良反应，约有20%30%的病人治疗后出现白细胞和血小板轻度减少，下降幅度一般小于治疗前基础值的20%，此反应常在治疗后4周出现，一般23个月恢复，因此建议治疗后应每周监测外周血象变化，直至恢复正常。,43,5.不良反应,153Sm-EDTMP：急性不良反应少见，个别病人在接受治疗后可出现恶心，呕吐，少量蛋白尿或血尿，皮疹，发热等，一般症状轻微，对症处理即可。白细胞和血小板在治疗后可呈一过性降低，一般在34周降至最低，多数不严重，严重降低者比例10%，8周后恢复到治疗前水平。,188Re-HEDP：无急性不良反应，一般不产生明显的骨髓抑制反应。,44,45,46,内分泌药物,通过激素干预和
13、激素抑制，改变内分泌环境，干扰或阻断肿瘤生长相关的激素效应，治疗和缓解疼痛，如乳腺癌、前列腺癌等。,优点是不损伤正常组织，药物品种较多，可优化联合用药。,不足：副作用有钠水潴留、发胖、脂肪肝，女性病人要注意阴道出血、子宫内膜癌、骨质疏松等。,47,止痛药,可采用三阶梯癌痛治疗方法，根据疼痛的轻重选择不同强度的止痛药。非阿片类弱阿片类阿片类,能减轻病人痛苦，提高病人生活质量。,不足：只能缓解疼痛，不能从根本上治疗骨转移，且有依赖性和毒副作用。,48,双膦酸盐,49,7.注意事项与防护,50,51,52,8.骨转移瘤治疗的现状与前景,骨转移瘤,恶性肿瘤发生的多发性骨转移和顽固性骨痛，严重影响患者的
14、生活质量和生存时间。,随着人们对体检日益重视、医疗技术进步，检出率逐年增加。,放射性药物治疗多发性骨转移和缓解疼痛在近几年有很大进展，显示出良好的治疗效果。,53,理想的放射性药物,具备与肿瘤组织的高亲和性，提高靶组织与非靶组织（T/NT）比值。,射程适中，既能达到治疗目的，又能减少对正常组织的损伤。,有较合适的有效半衰期，药物在病灶区的生物半衰期应接近其物理半衰期。,发射、或俄歇电子射线用于治疗，可同时伴有低能射线用于显像，以观察疗效，计算吸收剂量等。,在体内、体外稳定性好，来源方便，易保存，易供应，价格适中。,54,117mSn-二乙三氨五乙酸（117mSn-DTPA）是近几年研发的新药，
15、实验表明锡离子和骨有较高的亲和性，利用其内转换电子发射的射线和射线，治疗骨转移瘤和骨痛，同时可进行显像。有学者预测117mSn-DTPA治疗前景广阔。此外，蒋宁一等报道用90Y-EDTMP治疗骨转移病人72例156人次，有效率达77.4%。,55,56,57,分子生物学的新进展,58,尚有学者报道X线、CT等引导下射频消融治疗，冷冻消融治疗，利用高强度聚焦超声准确定位并通过高温空化效应治疗骨转移瘤。,59,知识小结,各种恶性肿瘤发生的骨转移，因其发病部位，病理分型和转移机制的复杂性，给临床治疗带来诸多困难。与其他治疗方法比较，放射性药物具有治疗效果好，毒副作用小的优点，在骨转移瘤的各种治疗方法中显示出独特优势。,60,放射性核素和亲骨化合物结合在一起，亲骨的化合物可抑制破骨细胞的活性和肿瘤生长相关因子的分泌，放射性核素“靶向性”定位于肿瘤组织。,射线对转移灶进行持续性照射，直接杀伤癌细胞，有效的控制病灶，缓解骨痛，射线在组织内射程短，有效避免了对周围正常组织的损伤。,放射性药物治疗的优势,61,放射性药物治疗的不足,骨转移瘤病人的治疗是一个复杂过程，除原发灶外，还有其他脏器和淋巴等转移灶需要治疗，而放射性药物只局限于骨转移的治疗，其他病灶还需另采取措施，所以应提倡多学科综合治疗，集各家之所长
