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1、当代高龄患者真菌性肺炎的临床分析龙雪娇女贵州电力医院内1科住院医师贵阳市云岩区观水路东坛巷22号【摘要】 目的总结肺部真菌感染临床特点、治疗转归。方法回顾性分析56例肺部真菌感染高龄患者。 结果进行抗真菌治疗的效率达75%。 结论对于住院时间长、免疫功能受损及长期使用抗菌药物患者需警惕感染，避免误诊，以降低死亡率。【关键词】 高龄患者肺部真菌感染；临床特征;影像学诊断【Abstract】Objective To summarize the clinical features of pulmonary fungal infections, treatment outcome. Methods A
2、 retrospective analysis of 56 cases of pulmonary fungal infection in elderly patients. Results of antifungal therapy efficiency of 72.2%. Conclusion For the long hospital stay, impaired immune function and long-term use of antibiotics need to guard against infection, to avoid misdiagnosis, in order
3、to reduce mortality.【Key words】Elderly patients with pulmonary fungal infection; clinical features; diagnostic imaging Elderly patients with pulmonary fungal infection; clinical features; diagnostic imaging近年来,随着医学的发展、人口老龄化、超广谱抗生素和多种抗生素联合使用、 皮质类固醇激素的应用、免疫抑制剂的使用、肿瘤放化疗、以及各种导管介入治疗等,导致继发性真菌感染逐年上升。因肺部真菌感
4、染早期诊断相当困难，故未经及时治疗的肺部真菌感染患者的病死率可高达3080。因此正确而及时的判断肺部真菌感染是当前临床上迫切需要解决的问题。笔者对我院2010年1月至2011年1月56列年龄80岁患者获得真菌感染的病例进行分析，现报告如下：1 资料与方法1. 1 一般资料 针对我院内科56例老年肺部真菌感染患者, 年龄8098岁,平均(87.39.7)岁。于2010年1月至2011年12月住院期间的男50例,女6例进行分析。其中器官功能不全9例(16.1% ),慢性阻塞性肺疾病24例(42.9% ), 长期机械通气12例(21.4% ),恶性肿瘤晚期7例(12.5% ),其他4例(7.1% )
5、。上述患者中均合并1种或多种基础疾病如慢性心功能不全、慢性肾功能不全、糖尿病、高血压、脑血管疾病、冠状动脉粥样硬化性心脏病等。同时设立对照组40例, 平均年龄在(49.29.4)岁，男34例,女6例。其中器官功能不全10例(25% ), 长期机械通气3例(7.5% ),恶性肿瘤晚期12例(30% ), COPD患者12例(30% ),其他3例(7.5% )。1. 2 诊断标准 以临床表现作为诊断的主要标准，并以痰的微生物检查结合。如痰中找到真菌及其孢子,或同时检出同一种菌种3次以上者为阳性。以下诊断标准为肺部真菌感染: (1)有基础疾病,近期反复出现呼吸道感染症状，并呈逐渐加重趋势; (2)胸
6、部影像学提示有炎性病灶或有真菌感染的特异征象,如曲菌球所致 “新月征”的X线表现; (3)有导致真菌感染的诱因:如糖皮质激素和免疫抑制剂, 长期应用广谱抗生素、低蛋白血症等1-4。1. 3 治疗标准痊愈:临床症状缓解,肺部炎性病灶吸收;好转:临床症状减轻,肺部炎性病灶未完全吸收;或者无变化:恶化:临床症状加重,肺部炎性病灶增多5-6。1. 4 统计学方法计数资料用百分比表示,相关因素分析采用2检验。2 结果2. 1真菌感染的体征与症状与对照组比较,老年组精神症状发生率、呼吸频率及湿性啰音、哮鸣音。(P0.05)。见表1。表1 2组肺部真菌感染的症状与体征比较(n,% )症状与体征老年组(n=5
7、6) 对照组(n=40)精神症状 7(12.5) 1 (2.5)发热 55(98.2) 36(90)肺部湿性啰音增多50(89.2) 23(58.0)肺部哮鸣音增多22(39.3) 8(20.0)呼吸增快 40(71.4) 6(15.0)痰量增多、黏稠48(85.7) 39(97.5)注:与对照组比较, P0.052. 2 肺部感染影像学老年组以及对照组都以肺纹理紊乱增粗并伴有斑片状影较多,其次是单发或多发结节、胸腔积液和肿块样影。与对照组比较, 单发结节影、胸腔积液、肿块样影以及空洞发生率更高(P005)。见表2。表2 2组肺部影像学表现比较(n,% )X线表现老年组(n=56) 对照组(n
8、=40)肺纹理紊乱、增粗、模糊 31(55.4) 18(45)伴小斑片状影单发或多发结节 28(50) 14(35)胸腔积液 24(42.9) 12(30)肿块样影 2(3.6) 2(5)空洞形成肿块结节状影 2(3.6) 1(2.5)注:与对照组比较, P0.052. 4 治疗及预后 56例老年肺部真菌感染及对照组上述患者均采用氟康唑、卡泊芬净或伊曲康唑进行正规的抗真菌治疗。其中老年组治愈与好转31例(55.4% ), 无变化10例(17.9% ),恶化7例(12.5% ),死亡10例(17.9% )。对照组治愈与好转30例(75% ), 恶化2例(5% ),无变化6例(15% ),死亡2例
9、(5% )。3 讨论肺部真菌感染诊断的金标准是肺组织炎症病理改变，病灶中找到真菌孢子或菌丝，或组织培养真菌阳性。国内学者缪竟智4报道卫生部北京医院1986-1944年确诊的肺部真菌感染检出白色念珠菌占52.2%，热带念珠菌占16.3%，光滑念珠菌占13.2%。上世纪90年代致病菌发生变化，曲霉菌、隐球菌及其他非白色念珠菌增多。院内感染逐年增多，其中以老年患者肺部真菌感染率最高，一旦发生，病情进展过快，导致多器官功能衰竭，病死率高。患有机体免疫功能低下的常见基础病:如糖尿病、器官功能不全、慢性呼吸道疾病、恶性肿瘤晚期等。多次或长期住院治疗,广泛使用抗生素、激素、化疗药物,均应警惕真菌感染可能。相
10、应部位如发生真菌感染,可经淋巴结及血液循环引发肺部真菌感染5-7。很多医源性因素也会导致深部真菌感染:如留置尿管、静脉输液留置导管、介入性操作以及肿瘤放化疗、气管切开或插管、器官移植等。老年患者肺部真菌感染常表现为咳嗽、咳痰、发热症状较对照组减轻,且病情隐匿。此次数据本组老年患者胸部影像学提示支气管肺炎占74.9%,间质性肺炎占21.2%。对照组患者胸部影像学支气管肺炎占87.7%,间质性肺炎占11.2%。痰液培养结果可经纤维支气管镜毛刷和环甲膜穿刺获取。因老年患者耐受性差，不能行纤维支气管镜检查,故不能明确肺部感染的病原菌。国外学者认为: 曲霉菌在痰的真菌培养与病理诊断有较高的符合率。肺部真
11、菌感染组的高龄患者病情恶化及死亡比例明显高于对照组。早诊断、早治疗是降低高龄患者病死率的重要因素,考虑确诊真菌感染困难,故需加强对基础疾病的控制及避免诱发人为因素。在抗真菌治疗时，要首选在痰液中浓度高的长效广谱药物, 宜从小剂量开始,逐渐达到治疗剂量。因抗真菌药物不良反应较多,在使用时受到很大限制,高龄患者肺部真菌感染常诱发多器官功能衰竭，必须定期监测患者的肝、肾功能。参考文献1 徐劲松,蔡绍曦,黄圆明,等.肺部真菌感染的临床特征和危险因素分析J.临床肺科杂志, 2006, 7(4): 441-442.2 中华内科杂志编辑委员会.侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案) J.中华内科杂志
12、, 2006, 45(8): 697-700.3 钱小顺,朱元珏,许文兵,等. 127例肺部真菌感染的临床分析J.中华结核和呼吸杂志, 2000, 23(7): 417-419.4 缪竟智.老年肺部真菌感染的诊断与治理J.中华老年医学杂志，2005,24（5）：329.5 丁桂英,高宗玲.老年人肺部真菌感染60例临床分析J.河北医药, 2001, 23(8): 631.6 Lemos LB, Guo M, Baliga M. Blastomycosis: organ in-volvement, and etiologic. A review of123 patients fromMis-sissippi J. Ann Diagn Patho,l 2000, 4 (6): 391-406.7 康小葵,罗永艾.慢性阻塞性肺疾病患者院内肺部真菌感染危险因素分析 J.中国实用内科杂志, 2005, 25(6):516-
