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1、新版精麻药物调整及在慢性疼痛治疗中的应用,慢性疼痛,慢性非癌性疼痛是临床非常常见的症状 1 下腰痛, 骨性关节炎, 纤维肌痛综合症, 头痛 慢性非癌性疼痛是造成患者能力丧失的主要原因之一 工作能力降低,功能障碍等,严重影响患者生活质量,慢性疼痛的患病率,在欧洲,约1/5的成年人患有中到重度的慢性疼痛 中位患病时间为7年 最常见的疼痛部位是背和关节 最常见的病因是关节炎（42%）和椎间盘突出或退变（15%） 疼痛没有得到充分的治疗 64%的患者曾经靠镇痛药不能完全控制疼痛 在欧洲,40%的患者对治疗效果不满意,慢性疼痛带来的影响,骨性关节炎是导致老年人疼痛和伤残的主要原因之一 80%骨性关节炎的
2、患者持续疼痛或者日常活动受限 大多数患者仅在疼痛发作变得频繁或无法忍受时,才会到医院就诊,慢性疼痛对日常活动的影响,二、疼痛的诊断和评估 1、掌握正确的诊断和评估方法 2、定期再评价,疼痛治疗的基本原则,五、药物治疗的基本原则 1、选择适当的药物和剂量 2、选择给药途径 3、制定适当的给药时间 4、调整药物剂量 5、镇痛药物的不良反应及处理 6、辅助用药,目前临床中还存在的几大误区,一、非阿片类药物比阿片类药物更安全 事实上，对于需要长期接受镇痛药物治疗的患者,使用阿片类药物更安全有效。如果正确滴定用药剂量，防治药物的不良反应，长期用药对肝脏及肾脏等重要器官无毒性作用。相比之下，非甾体抗炎药长
3、期应用可引起胃肠道和肾脏毒性，并会明显抑制血小板功能。大剂量乙酰氨基酚可引起肝脏毒性。因此，如果能正确使用，阿片类比非甾体抗炎药更安全。,目前临床中还存在的几大误区,二、只有在疼痛剧烈时才用镇痛药 事实上，对于疼痛患者，及时、按时用镇痛药才更安全有效，而且所需的镇痛药强度和剂量也最低。另外，长期疼痛还会引起一系列病理生理变化，影响患者的情绪和心理健康，甚至出现因疼痛导致的与神经病理性疼痛相关的交感神经功能紊乱，表现为痛觉过敏和异常疼痛等难治性疼痛。因此应及早给予治疗。,目前临床中还存在的几大误区,三、用阿片类药物出现呕吐、镇静等不良反应，应立即停药 事实上，除便秘不良反应外，阿片类药物的不良反
4、应多是暂时性或可耐受的。阿片类药物的呕吐、镇静等不良反应一般出现在用药的最初几天，数日后症状多自行消失。对阿片类药物的不良反应进行积极预防性治疗，可以减轻或避免不良反应的发生。,目前临床中还存在的几大误区,四、只有终末期癌症患者才能用最大耐受剂量阿片类镇痛药 事实上，阿片类镇痛药的用药剂量，在不同患者之间存在较大个体差异。而且，阿片类镇痛药无封顶效应，剂量的确定应视患者个体化而定，所谓最佳剂量应该为达到镇痛效果与不良反应耐受之间的平衡，对于非癌痛患者也是如此。,目前临床中还存在的几大误区,五、长期用阿片类镇痛药不可避免成瘾，阿片类药物如果广泛使用必然造成滥用。 事实上，长期用阿片类镇痛药治疗，
5、尤其是口服或透皮贴剂按时给药，发生“成瘾”（精神依赖性）的危险性极微，WHO自1992年发布癌症三阶梯镇痛指导原则以来，全球吗啡医疗消耗量呈上升趋势。20世纪80年代全全球吗啡医疗消耗量在2.2吨左右，而进入90年代达22吨左右。然而，在在全球阿片类药物消耗量明显增加的同时，并未增加阿片类药物滥用的危险。只要合理用药、合理管理，阿片类药物较为安全。,医疗机构如何安全有效使用阿片类药物相关法律法规支持,医疗机构麻精药品管理法律法规制定：,执行法规、依法执业； 规范特殊药品处方书写行为； 保证合法、安全、合理使用，防止流入非法渠道； 提高医院综合质量管理效能,麻醉药品管理的基本原则,管得住,用得上
6、,什么是药物滥用？,联合国毒品与犯罪问题办公室，2012年度报告 受国际管制的所有非法药物使用，或不按治疗用途医药类阿片制剂，兴奋剂，镇定剂和安定剂,基本概念：药物滥用药品不良反应,药品不良反应（ADR），是指合格药品在正常用量下出现的与用药无关的或意外的有害反应。药品不良反应报告和监测管理办法 非医疗目的药物滥用（Drug Abuse),与我国医药界常说的滥用抗生素，滥用激素等不正确，不按医学原理的药品（pharmaceutical)误用和乱用有严格区别。,基本概念：药物滥用药品不良反应,我们药物滥用现状，危害及原因分析（2012-03-05 10:56:46） 药物滥用在我国已经极其严重，
7、到了触目惊心的程度，首先表现在抗生素的滥用，中国是世界上滥用抗生素最为严重的国家之一。 药物滥用危害巨大，首先加重了老百姓医药费用负担，加强医疗保障体系财政负担，使国家09年医疗投入8500亿效果不显著。 因此，要从根本上解决药物滥用问题，最为首要的是必须彻底改革逼良为娼政策和体制，取消药品加成管制政策，建立政府只管药品最高零售价并动态调整药品价格政策，确保医院药品的购销价格在不超过政府最高零售价的前提下由市场竞争所形成。,什么药物依赖性1969年，世界卫生组织专家委员会,药物与机体 互相作用造成的一种精神状态，有时也包括身体状态： 表现 要强迫连续用药或定期用药的行为 目的 是感受该药物的精
8、神效应，或是为了避免由于断药引起的不舒适； 可以 发生或不发生耐受性 同一人 可以对一种以上药物产生依懒性,具有依赖性特性药物按药理毒理学进行分类,阿片类和催眠镇痛药 反复用药过程中，先产生精神依懒性，后产生身体依懒性。 可卡因、苯丙胺类中枢兴奋剂 主要引起精神依懒性，但大剂量使用也会产生身体依懒性。 致幻剂等一些药物 可产生精神依懒性，无身体依懒性报道。,具有依赖性特性药物按药品管理进行分类,2013年版麻精药品品种目录（2014年1月1日施行）,麻精药品 121种,精神药品 149种 第一类68种 第二类81种,管制,未列管,其他处方药,非处方药,其他精神活性物质,麻醉药品品种目录,198
9、7年版：七类120种 根据我国麻精药品使用情况及联合国1961年麻醉品单一公约的规定而制定。 阿片类6种，吗啡类8种，可待因类5种，福可定类2种，可卡因3种，合成麻醉药类9种，其他87种 1996年版：118种 2005年版：121种 2007年版：123种 2013年版：121种,麻醉药品和精神药品品种目录（2013年版）,2013年版第二类精神药品有81个品种，与2007年版本区别 增加2个品种 丁丙诺啡透皮贴剂（专家组曾建议列为第一类精神药品管理） 佐匹克隆（从处方药调整为第二类精神药品管理） 其它变动部分 纳布啡及其注射剂 改为 纳布啡及其注射剂,麻醉药品和精神药品品种目录（2013年
10、版）调整和修定,反映医疗用麻精药品现行监管有效，管理到位在此基础上： 对社会 安全和公共卫生危害严重物质进行监管： （国际上公认造成重大社会问题） 中枢兴奋剂和致幻剂是加强监管重点： （ 化学药物，非医疗用途） 对于滥用风险降低药品，保证正常医疗使用需求 （复方制剂，非注射，不易溶解和提取）,“麻醉药品和精神药品品种目录”调整和修定基本原则,遵循联合国1961年麻醉品单一公约和1971年精神药品公约 遵循我国现有的法律和法规以及已经颁布和正在执行的与麻醉药品和精神药品管理相关的文件 从药理学和毒理学角度，充分考虑药品的临床应用价值和滥用潜力 以美国管制药物法案（Controlled Subst
11、ances Act CSA)为主要参考性资料，并充分考虑麻醉药品和精神药品在我国临床使用和人群滥用的现状和特点。,被滥用药物基本特征,起效快产生一种爆发式快感 人体内吸收快透过血脑屏障进入中枢系统 水溶性溶于有机溶剂 多种给药方式鼻吸，烫吸，注射 多种药物合并滥用加重药物依赖性及毒副作用 长期，大量使用 易获得 价格,药物滥用的主要方式,2012年监测报告药物滥用人群中， 烫吸（追龙），51.2%； 注射， 40.0%；（其中静脉注射占37.1%） 烟枪吸（溜冰），8.7%； 口服，5.8%； 鼻吸，3.4%； 香烟吸， 0.5%； 溶入饮料，0.2%； 舌下含服，0.03%,阿片类镇痛药物控
12、释制剂滥用问题,2002年 美国FDA强烈警告，用于止痛的药品控释片和吗啡一样容易致瘾，若使用不当（如咀嚼和注射等）还可能导致死亡。 药物滥用者通常将药物控释系统破坏，再通过注射或鼻吸等方式摄入，使药物在体内迅速释放，易造成药物过量致死。 为此，美国FDA要求在药品的包装上加上最高级别警示语，强调使用控释药物的潜在危险。,阿片类镇痛药物控释制剂滥用问题,FDA注意到将控释片药物粉碎后静脉注射，导致的致命用药过量问题。 然而，FDA未能预料，而且当时也没有人指出，静脉注射或鼻腔吸入粉碎的控释胶囊将会导致严重滥用和流行。,FDA在美国众议院政府改革委员会听证会，2005年9月13号,阿片类镇痛药物
13、-复方制剂滥用问题讨论,2009年美国FDA专家组建议禁止处方复方镇痛药。 专家组认为，使用两种单一成分的药物比使用复方制剂更 为安全，医师通过调整和控制患者服用其中每一种药物成 分的剂量，可以减少对乙酰氨基酚过量使用风险，并防止 麻醉药品的滥用。,阿片受体激动和拮抗活性的药物-丁丙诺啡,丁丙诺啡是列入1971年精神药物公约表3的一种阿片类镇痛药。丁丙诺啡对阿片受体具有部分激动和部分拮抗作用。自二十世纪90年代后期，丁丙诺啡开始用于戒毒和阿片类成瘾者替代治疗。全球丁丙诺啡的制造量和使用量出现大幅增加。 1998年-2009年，全球的丁丙诺啡产量从460公斤增至近4吨。全球推算的丁丙诺啡消费量，
14、1988年为3.33亿S-DDD(统计学限定日剂量），2008年达到37亿S-DDD.在同一时期，报告进口丁丙诺啡的国家从10个上升至62个。,阿片受体激动和拮抗活性的药物-丁丙诺啡,国际麻醉品管制局收到了15个国家的答复。几乎所有作出答复的国家都确认了含有丁丙诺啡的制剂滥用问题，在参与戒毒和替代治疗方案的类阿片成瘾者中尤其如此。 滥用添加了纳洛酮（一种阿片拮抗剂）的含丁丙诺啡的制剂也得到确认，添加纳洛酮是为了使其不易被滥用。 另一个值得关注的问题，发现含丁丙诺啡的制剂被溶 解在液体中，然后进行静脉注射。 （国际麻醉品管制局报告，2011年）,丁丙诺啡透皮贴剂（若思本）,药物依赖性较安全激动剂
15、小 -丁丙诺啡是部分激动剂 与镇痛强度相同阿片类药物相比，滥用透皮贴剂风险低 -与激动、拮抗类的阿片类药物作用类似 -数贴不含贮液池，不易提取丁丙诺啡 透皮贴剂的丁丙诺啡含量低，起效慢，通过使用透皮贴剂 获得“欣快感”的可能性低 -阿片类药物成瘾者通过贴剂难以获得替代效果 -血药浓度达稳态需48-72小时，无法快速获得“欣快感” 出现戒断症状风险低 -血药浓度缓慢降低（取下数贴12小时后浓度降低50%） -如出戒断综合征，一般在2天后，通常较轻，可能持续2周,丁丙诺啡透皮贴剂（若思本）,从透皮贴剂中提取丁丙诺啡的研究 方法：使用10至50ml的蒸馏水，自来水，0.026M NaOH溶液，醋，
16、丙酮，甲醇，乙醇，已酰乙酯和乙醚，对5-20mg的粘剂进 提取，室温下提取时间为5min,和1h，2h，8h，18h，24h 结果：用蒸馏水提取24h，20mg贴片中只提取3.8%丁丙诺啡，用 0.026M NaOH溶液和醋溶液的提取结果也很低； 用有机溶剂提取2h不明显，4-24h只提取到50%或更多一些 透皮系统非常有效的防止从贴剂中提取丁丙诺啡。温度， 提取时间和溶剂体积不会提高提取率。 提示：从贴剂中提取丁丙诺啡非常困难，与其他获得管制药物的手段 和渠道 相比（时间，花费，复杂程序）得不偿失,丁丙诺啡透皮贴剂（若思本）,丁丙诺啡透皮贴剂 在国外的管制级别 在美国，丁丙诺啡列入Schedchale III,而吗啡，芬太尼，羟考酮等 阿片类镇痛药物列入Schedchale II管理 英国，奥地利，阿根廷，丹麦，芬兰，墨西哥，瑞典，西班牙，新西兰等国家将丁丙诺啡透皮贴剂作为普通处方药，管制程度不同于其他阿片类
