《膀胱肿瘤诊疗中的几个问题》由会员分享，可在线阅读，更多相关《膀胱肿瘤诊疗中的几个问题（30页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、泌尿外科中心,膀胱肿瘤诊疗中的几个问题,目 录,概 述,全球：恶性肿瘤第11位，男:女 = 2-4:1 男性第7位，女性10余位 中国: 最常见的泌尿生殖系统肿瘤? 近年来有增高趋势 城镇发病率高于农村,发病率,MacLennan GT, et al. Histologic grading of noninvasive papillary urothelial neoplasms. Eur Urol 2007;51:889,组织病理学分级,TNM staging classification from UICC,非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC） Tis，Ta，T1 局限于粘膜和粘膜下层 肌层浸
2、润性膀胱癌(MIBC) T2-T4 肿瘤侵犯至肌层以上,TNM staging classification from UICC 2009 (7th),组织病理学分期,2014年版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南。人民卫生出版社。P36,TNM staging classification from UICC 2009 (7th),N1 单个淋巴结转移，最大径2 cm N2 单个淋巴结转移，最大径2 cm 但 5 cm，或多个淋巴结转移， 最大径5 cm N3 淋巴结转移，最大径 5 cm,膀胱癌分子标志物,尿脱落细胞学检查,尿脱落细胞学检查目前膀胱癌诊断和术后随访的主要方法之一。 取材：新鲜尿液
3、，晨起第一次尿液细胞溶解率高而不适合。 敏感性13%-75%，特异性85%-100%。,常用的分子标志物,诊断 美国FDA批准BTAstat, BTAtrak, MMP22, FDP, ImmunoCyt, 及尿荧光原位杂交技术（FISH）用于膀胱癌的检测。 其他标志物：端粒酶、Survivin、微卫星分析，LewisX，等等 预后 核基质蛋白22（NMP-22），端粒酶，血管内皮生长因子，透明质酸酶，增殖相关核抗原Ki-67，P53基因。,膀胱癌炎症因子分子标记,最新发现的分子标记 Yves Allory等人发现尿中端粒酶逆转录酶启动子突变可以作为膀胱癌诊断及复发的分子标记，具有较高的敏感及
4、特异性。 Shimizu T等人发现miRNA的甲基化可以作为膀胱诊断及治疗的新型分子标记 Yves Allory et al.Telomerase reverse transcriptase promoter mutations in bladder cancer: high frequency across stages, detection in urine, and lack of association with outcome. Eur Urol. 2014 Feb;65(2):360-6 Shimizu T et al。Methylation of a panel of micr
5、oRNA genes is a novel biomarker for detection of bladder cancer。Eur Urol. 2013 Jun;63(6):1091-100.,优缺点：,特点：无创检测，敏感性较高 缺点：易受干扰，特异性较差 目前仍没有一种理想的标志物能够取代膀胱镜和尿细胞学检查，而对膀胱癌的诊断、治疗、术后随诊和预后等方面做出足够的判断。,非肌层浸润性膀胱肿瘤-二次电切,二次电切的必要性：,膀胱癌本身生物学特点 多发及广基底肿瘤很难一次完全切除 侵犯膀胱镜检查不易发现的区域，如：膀胱顶部、颈部、前壁及尿道 侵犯固有层不易发现 与手术者的经验有关 研究发现
6、，经二次电切发现首次电切的肿瘤残存率在初学者为37%，而在经验丰富的医生为26%。,NCCN指南推荐对于膀胱癌患者在以下情况下应在六周内进行二次电切： 首次TURBT不充分 高级别肿瘤的原始标本中没有肌层 广基底或多发的肿瘤 任何T1期的肿瘤,二次电切的范围,所有可见的肿瘤 原肿瘤基底部位 膀胱粘膜红肿或任何可疑肿瘤部位 *特别注意切除至肌层,二次电切的疗效,减少肿瘤的复发与进展 Herr比较两组对高危NMIBC治疗的影响 单次TURBT加BCG灌注（A组） 二次TURBT加BCG灌注（B组） 结果： A组：57%肿瘤残留或复发，37%肿瘤进展 B组：29%肿瘤残留或复发，7%肿瘤进展 明确肿
7、瘤病理分期 Brauers研究了42例中、低分化的T1期膀胱肿瘤患者，64%例二次电切后发现残留肿瘤，24%例浸润肌层。 Sanseverino研究了72例低分化的T1期膀胱肿瘤患者，45%例二次电切后发现残留肿瘤，21%例浸润肌层。,肌层浸润性膀胱癌- 保留膀胱,保留膀胱的治疗方法,TURBT 切除范围 切除全部所见肿瘤及全层膀胱壁和切除膀胱周围结缔组织或脂肪组织。 缺点 Herr等报道151例膀胱癌病人，采用TURBT治疗，肌层浸润性肿瘤患者多数出现复发。 膀胱外种植肿瘤风险 仅适用于不愿意接受或不适合侵袭性治疗方案的患者。,膀胱部分切除术 完全切除膀胱肿瘤及肿瘤边缘，有利于肿瘤分期。 不
8、到5%的MIBC可通过膀胱部分切除治愈。 既往有尿路上皮癌病史，淋巴血管侵犯、需要输尿管再植的患者无复发生存率、肿瘤特异性生存率及总生存率较低，不适合行膀胱部分切除。,三联综合治疗手术、化疗、放疗,三部分：TURBT，后续放疗，放疗敏化化疗（Trimodal Therapy，TMT） 目前研究最多的保留膀胱策略。 以顺铂为基础药物的经典化疗方案：GC方案，MCV方案。 严密监控 TMT诱导期及完成治疗后行系统性膀胱镜活检，如为阳性，及时行根治性膀胱全切术。,保留膀胱疗效评估,James ND等人报道MIBC患者保留膀胱，放疗联合化疗不会增加副反应，但能有效提高局部控制率。（N Engl J M
9、ed，2012） Miyanaga等发现T2-3N0M0采用保留膀胱治疗方法，83.9%的患者保留了膀胱功能，5年肿瘤特异性生存率及总生存率为81%及66%。 Ploussard G等荟萃分析了保留膀胱的MIBC5年肿瘤特异性生存率和总生存率分别为50%-82%，36%-74%，其中25%-30%行挽救性根治性膀胱切除术。 汇总多个研究表明T2-4a期膀胱癌，以挽救性膀胱切除前提下，保留膀胱治疗MIBC5年生存率可以达到为48%-60%，根治性膀胱切除术5年生存率62%-83.5%。,遵循原则 关键在于筛选病人 小体积，T2，无肾积水及广泛原位癌 联合治疗 严密随访 后备挽救性切除,T1G3期
10、膀胱癌,膀胱癌新发病例中75的病变局限于黏膜和固有层,临床分期属于T1期，其中10的肿瘤病理分级属于G3级。把临床分期T1、病理分级G3的膀胱移行上皮癌统称为T1G3期膀胱癌。,特点,预后差，死亡率较高，生物学行为复杂。 疾病进展和死亡的风险比其他T1期肿瘤患者高出10倍。 治疗 TURBT联合膀胱灌注BCG保留膀胱 一线治疗方法 失败率40%-50% 根治性膀胱切除术 BCG治疗失败后首选治疗方法,T1G3-二次电切,研究发现T1G3首次电切期膀胱癌病理分期过低的概率在，即使首次标本中含有肌层组织的期膀胱癌患者，其二次被确诊为期的概率也高达。 以下情况，高风险非肌层浸润性膀胱癌易低估临床分期
11、 不完全的 标本组织中未见肌层 多发或较大的肿瘤 合并 淋巴管和血管受累 双合诊可触及膀胱区肿块 肾积水 前列腺尿道受累,T1G3-二次电切,二次电切的疗效 Gontero等人最新的多中心回顾性研究 2451位病人（T1G3期膀胱肿瘤），接受BCG诱导作为起始治疗（1999-2011），完成治疗计划的有1870人（76%），随访的中位数年限5.2年，38%接受“维持治疗”。 结果：51%（1244人）复发、465人(19%)肿瘤进展、596人（24%）死亡、其中221人（37%）死于膀胱癌。79%保留膀胱，509人行膀胱切除，1244人复发，804人（64%）G3期复发，465人侵入肌层，17%局部进展为T3-4，14%膀胱切除术后发现淋巴转移。 原位癌不是作为独立的预测指标。 年龄70岁、肿瘤3cm和（或）伴随原位癌的病人，他们的预后很差，应更加积极治疗。,T1G3-膀胱切除,时机 灌注治疗抵抗（对灌注无应答，肿瘤持续存在） 早期治疗失败（术后月内肿瘤复发） 晚期治疗失败（初始治疗完全有效即术后月内肿瘤无复发，但随后出现肿瘤复发） 复发瘤为或，则可选择行第二轮灌注。 复发瘤为期，由于其风险较高，尽早行膀胱全切术。 危险分层 危险因素：肿瘤多发、合并原位癌、肿瘤位于顶壁或前壁，二次发现肿瘤残留 具备2个或以上危险因素，需立即行膀胱全切。,
