精神病学-精神疾病的治疗

《精神病学-精神疾病的治疗》由会员分享，可在线阅读，更多相关《精神病学-精神疾病的治疗（78页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、精神疾病的治疗,教学大纲,一、掌握： 1. 精神药物分类：抗精神病药物、抗抑郁药物、心境稳定剂和抗焦虑药物 2抗精神病药的主要类型、适应症和禁忌症、常见不良反应及处理 3. 抗抑郁药的主要类型、适应症和禁忌症、常见不良反应及处理 4. 心境稳定剂的主要类型、适应症和禁忌症、常见不良反应及处理 二、熟悉： 1. 抗焦虑药的主要类型，适应症和禁忌症，常见不良反应及处理 2. 电抽搐治疗的适应症和禁忌症 三、了解： 1. 抗精神病药物和抗抑郁药物的作用机制 2. 抗精神病药、抗抑郁药、心境稳定剂和抗焦虑药4类的常用药物及其剂量 3. 改良电抽搐治疗的方法,精神疾病的治疗,药物治疗 电抽搐治疗 心理治

2、疗 其他：物理治疗，外科手术等,药物治疗,药物治疗,根据主要治疗作用，分为： 抗精神病药物 抗抑郁药物 心境稳定剂 抗焦虑药物 认知改善药 精神激活药,抗精神病药物,抗精神病药物的发展,氯丙嗪的引入开始了精神药物治疗的先河，第一代抗精神病药物在随后的3040年间迅速发展。 80年代起第二代抗精神病药物问世 2002年第三代抗精神病药物诞生，阿立哌唑（Aripiprazole),抗精神病药物的分类,按药理作用的分类 传统抗精神病药物（第一代抗精神病药物） 非典型抗精神病药物（第二代抗精神病药物） 按化学结构的分类 吩噻嗪类、硫杂蒽类、丁酰苯类、苯甲酰胺类、二苯二氮卓类、其他,药理作用,抗精神病作

3、用：消除或减轻幻觉妄想,改善思维障碍，减轻兴奋激动。,镇静作用：降低对外界反应的敏感性，有效减轻兴奋躁动及行为紊乱。在持续用药过程中，减轻或消失.,作用机制,抗精神病药物主要通过阻断脑内多巴胺和5-羟色胺受体而具有抗精神病作用，同时还对脑内多种受体具有阻断作用而产生种种不良反应。 传统抗精神病药物主要有 4 种受体阻断作用，如D2 、 1、M1和H1受体。 新型抗精神药物以5-HT2、D2受体的阻断作用。,多巴胺受体阻断作用（ D2 ）：,脑内多巴胺通路有4条 黑质纹状体通路引起锥体外系副作用 中脑边缘产生抗精神病作用 中脑皮质产生抗精神病作用 结节漏斗通路引起催乳素水平的升高,5-羟色胺受体

4、阻断作用（5-HT2A ）：,5-HT2A阻断剂 潜在抗精神病作用 5-HT2/D2受体阻断比值高 锥体外系症状发生率低 改善阴性症状,抗精神病药物的适应证,各种具有精神病性症状的精神障碍，包括精神分裂症、分裂情感性精神病、躁狂发作、伴精神病性症状的抑郁发作等。 作为侯选心境稳定剂，辅助治疗心境障碍 器质性精神病和精神活性物质伴发精神障碍时，可用小剂量抗精神病药对症处理,抗精神病药物的禁忌证,严重过敏史者禁用 严重肝病、造血功能障碍、锥体外系疾病者避免使用 妊娠早期、年老体弱及有较严重内脏疾病者慎用 老人、儿童使用时减量,临床应用：急性期治疗,合作病人： 小剂量开始 逐渐加量 1-2周加至治疗

5、量； 首次用药或耐受性较差者。延长药物滴定时间； 增量过程中观察不良反应，及时调整。 不合作病人： 肌肉注射、静脉注射；,临床应用：急性期治疗,用法： 治疗剂量至少维持4周 病情缓解后可逐步减量； 治疗四周未见效者可考虑换药； 可每日2次给药，镇静强者宜在晚上服用； 剂量小时可晚间一次给药； 剂量较大时可在中午用1/3，晚间用2/3。,临床应用：维持治疗,重要性：明显降低复发率； 药 物：原则上仍用急性期治疗有效的药物； 剂 量：治疗剂量的1/3-1/2； 时 间：症状消失后再维持治疗2年， 多次复发需更长，甚至终身服药。,临床应用：不良反应,过度镇静和嗜睡； 锥体外系不良反应； 恶性综合征；

6、 神经内分泌不良反应； 心血管不良反应； 植物神经系统不良反应； 其他：过敏，血象，惊厥,过度镇静和嗜睡,最明显的是氯丙嗪、泰尔登和氯氮平； 多在一定时间逐渐适应，而不需特殊处理。,锥体外系不良反应,机理：黑质纹状体多巴胺受体的阻断作用； 处理：抗胆碱能药物； 分类： 帕金森综合征； 急性肌张力障碍； 静坐不能； 迟发性锥体外系综合征（不宜使用抗胆碱能药物）。,恶性综合征,临床表现： 严重肌强直 植物神经功能紊乱:包括高热，心动过速，血压升高，出汗 意识障碍 死亡率约20%-30%,恶性综合征,实验室检查：血清肌磷酸激酶升高； 原因：不明使用氟哌啶醇类高效价药物，大剂量或加量过快，男性及年轻病

7、人易发生；,恶性综合征,处理： 立即停用抗精神病药； 支持和对症处理； 金刚烷胺或溴隐停对抗锥体外系反应； 纠正水电解质平衡、降体温、处理心血管症状。 恶性综合征恢复后可重新开始抗精神病药物治疗。,神经内分泌不良反应,催乳素分泌增加： 女性 月经紊乱、停经、不排卵和不育、雌激素水平低、泌乳、性欲减退和性感缺乏； 男性 勃起和射精障碍。 低效价药物比较多见； 常与剂量有关； 体重增加。,心血管不良反应,体位性低血压和窦性心动过速：以低效价的抗精神病药（如氯丙嗪或甲硫达嗪）最常见； Q-T间期延长 P-R间期延长 T波变化； 预防： 缓慢增加药物剂量； 加强护理； 必要时换药。,植物神经系统不良反

8、应,体位性低血压时不能用肾上腺素；受体激动作用 抗胆碱能作用、肾上腺素阻断作用； 口干、便秘、视物模糊、多汗、胃肠蠕动减少和尿潴留； 一般无需特殊处理，必要时对症治疗。,体重增加和糖脂代谢异常,氯氮平，奥氮平，利培酮，喹硫平 处理：多活动，增加消耗，适当节食 代谢综合征：第二代抗精神病药 定期监测代谢指标,其他,药物过敏性皮疹及日光过敏：可予抗组 胺治疗、避免日晒、换用其他药物； 肝损害：轻度者继续观察并与保肝治疗必要时换药； 血象变化：氯氮平引起的粒细胞减少； 怀孕哺乳问题； 惊厥：低效价的药物更易引起惊厥，可予抗癫痫药治疗。,常用抗精神病药物,氯丙嗪,阳性症状，较强镇静作用 治疗量：300

9、-600mg/日 不良反应：嗜睡，锥外系不良反应，肝功能异常，过敏反应，催乳素升高,奋乃静,治疗精神分裂症的效果与氯丙嗪相似； 用法：2040mg/d，维持量620mg/d； 不良反应：对DA受体的作用与氯丙嗪相同，其锥外系不良反应较明显；对血压影响不大，嗜睡、镇静作用较小，不良反应以锥外系不良反应为主。,氟哌啶醇,精神分裂症， Tourette综合征 用法：口服剂量420mg/d，维持量210mg/d，肌注520mg/d，目前已很少使用静滴。,氯氮平,尤其适用于其他抗精神病药治疗无效的难治性精神分裂症病例； 用法：一般为200400mg/d，必要时增加至600mg/d 不良反应：嗜睡、流涎、

10、便秘和体位性低血压。少数病例在用药初期出现白细胞计数增多，旋即恢复正常。约0.26%的病例在服药后出现白细胞减少，一般在治疗早期，少见于持续用药一年以后。粒缺发生率约为0.16%。,利培酮,维思通作为新型抗精神病药的代表，目前已被广泛的使用于治疗精神分裂症、情感型精神障碍躁狂发作、器质性精神障碍等； 用法：治疗量为每日3mg6mg，一般不超过10mg/d； 不良反应：锥外反应较少，可见嗜睡、流涎、失眠、疲乏等。,奎硫平,适用于治疗各型精神分裂症，不仅对精神分裂症阳性症状有效，对阴性症状也有一定效果。也可以减轻与精神分裂症有关的情感症状如抑郁、焦虑及认知缺陷症状。 用法：600800mg，分23

11、次服用； 不良反应：奎硫平的常见不良反应为头晕、嗜睡、直立性低血压、心悸、口干、食欲不振和便秘。亦可引起体重增加、腹痛，无症状性ALP增高与血总胆固醇和甘油三酯增高，锥体外系不良反应少见。,奥氮平,适用于治疗精神分裂症和其他有严重阳性症状和阴性症状的精神病的急性期和维持期治疗，奥氮平也可缓解精神分裂症及相关疾病常见的继发性情感症状； 用法：口服剂量520mg/d； 不良反应：常见的不良反应为嗜睡、体重增加，无锥外不良反应。近来对于奥氮平可能增加糖尿病风险较为关注。,阿立哌唑,阿立哌唑主要用来治疗精神分裂症的阳性症状、阴性症状，对情感症状及兴奋激越、认知障碍亦有明显疗效。 用法：10-30mg

12、其耐受性和安全性较好，EPS、TD的发生率明显低于第一代抗精神病药物；体重增加、糖脂代谢障碍明显低于第二代抗精神病药物。,抗抑郁药物,抗抑郁药物的分类,根据药物的作用机制分为： 单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）：吗氯贝胺 三环、四环类抗抑郁药（TCA）：阿米替林 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）：六朵金花 5-HT、NE再摄取抑制剂（SNRIs）：文拉法新、度洛西汀 5-HT平衡抗抑郁剂(SMA) ：曲唑酮 NE与DA再摄取抑制剂（NDRIs)：安非他酮 NE能和特异性5-HT能抗抑郁药（NaSSA）：米氮平 选择性NE再摄取抑制剂（NRI）：瑞波西汀 选择性5-HT再摄取激活剂（SS

13、RA） ：噻奈普汀 中草药：刺五加、贯叶连翘,药理作用及机制,抗抑郁作用：主要作用于NE、5-HT系统 镇静作用： 抗胆碱能作用； 抗组胺； 受体阻断。 抗强迫作用和抗焦虑作用：5-HT,共同适应症,各类有抑郁症状的疾病 各类有焦虑谱系症状的疾病 其他 神经性厌食症和神经性贪食症 经前期综合征 慢性疼痛综合征 酒瘾 肥胖 遗尿症和早泄,三环类和四环类抗抑郁药物,适应证： 各种抑郁障碍，尤其是重症抑郁； 有躯体症状和有精神病性症状的抑郁； 不典型抑郁。 禁忌证： 癫痫； 严重的心血管病； 青光眼； 肠麻痹尿潴留； 前列腺肥大。,临床应用,小剂量开始； 逐渐加量； 注意根据疗效和不良反应来调整用药

14、。,不良反应及处理,心血管作用：心律增快 体位性低血压传导阻滞 注意检测 发现严重不良反应 应立即停药并采取相应治疗； 抗胆碱能作用：抗毒蕈碱样作用 可予对症处理 必要时换药； 镇静； 体重增加； 过量中毒：常被抑郁症患者用作自杀的药物。,氯米帕明,又称氯丙咪嗪，也是三环类抗抑郁药； 用法：口服100-200mg/d，最高300mg 静滴：25mg75mg/次，最高可达200mg/d，加于5%葡萄糖溶液250500ml中静滴。,马普替林,为四环类抗抑郁药典型代表； 用法：一般为150mg/d，不超过225mg/d。,选择性5-HT再摄取抑制剂,适应证： 抑郁症 双相情感障碍 广泛性焦虑、惊恐发

15、作 强迫症 社交焦虑症 创伤后应激障碍 神经性贪食,精神分裂症伴有的抑郁症状 经前期综合征 早泄 慢性疼痛综合征 成瘾 肥胖,禁忌证：无绝对禁忌症,临床应用,对多数病人起始剂量就是治疗剂量； 每日一次给药； 一般在早上服用。,不良反应及其处理,胃肠道反应； 易激惹 焦虑 头痛 睡眠障碍 震颤 影响性功能； 5-羟色胺综合征： 一种5-HT受体活动过度的状态； 主要发生在MAOIs类或其他5-HT强化剂协同作用时，表现为腹痛、腹泻、出汗、发热、心动过速、血压升高、意识改变、脊阵挛、动作增多、激惹、敌对和情绪改变，严重者可导致休克甚至死亡。 禁忌与MAOI类药物合用。,氟西汀,氟西汀是第一种5-羟

16、色胺选择性回吸收抑制剂（SSRIs），适用于治疗抑郁性精神障碍、强迫症、惊恐发作、神经性贪食症及恐怖症，尤适用于器质性疾病伴有的抑郁症状及老年期抑郁症 用法：20-40mg/d，口服；,氟伏沙明,用于治疗各种抑郁症，尤其是自杀企图明显的病人、强迫症，也可用于抑郁症伴有青光眼、前列腺肥大、心脏病病人； 用法：口服量100150mg，最大200mg；,帕罗西汀,适用于治疗抑郁症和强迫症，尤其是伴有明显焦虑症状、睡眠障碍的抑郁症； ； 用法：口服易吸收，剂量一般为1075mg/d；,舍曲林,适用于治疗抑郁症、强迫症、心境恶劣、性欲倒错等； 用法：口服剂量为50100mg。,西酞普兰,可治疗抑郁症和强迫症、老年性痴呆、多发梗塞性痴呆、强迫症、惊恐发作、酒精滥用和脑卒中后的情绪不稳； 用法：口服剂量2040mg/d,心境稳定剂,心境稳定剂的分类,锂盐 抗惊厥药 钙拮抗剂 新一代抗精神病药,锂盐,最常用碳酸锂 适应征 双相障碍躁狂发作和预防复发的首选药物 治疗分裂情感性精神病和精神分裂症