《伤寒论讲义》阳明病篇-3

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1、伤寒论讲义 阳明病篇,伤寒论教研室,目的要求,掌握麻子仁丸证、湿热发黄证。 熟悉下法运用要点及禁例、寒湿发黄证。 了解导下法。阳明病虚证、寒证。火劫发黄证和小柴胡汤证。,麻子仁丸证,原文*趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相搏,大便则硬,其脾为约。麻子仁丸主之。(247),麻子仁丸证,浮:胃气强(胃中有热)胃热气盛 趺阳脉 涩:脾阴弱(脾阴不足)津液便渗 小便数大肠燥大便硬其脾为约,麻子仁丸证,内经:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。” 脾主为胃行其津液 何谓“脾约”?,麻子仁丸证,主症 大便结硬或便秘,数日一行,小便量多,或

2、如常人,腹中微满。 病机 胃热肠燥津亏 治则 泻热润肠通便 小便数大肠燥 大便硬 其脾为约,麻子仁丸证,方药: 大黄、厚朴、枳实泄热导滞 麻仁、杏仁、蜜润肠肃肺 芍药益阴活血,肺与大肠相表里,麻子仁丸证,原文:脉阳微而汗出少者,为自和也,汗出多者,为太过。阳脉实,因发其汗,出多者,亦为太过。太过者,为阳绝于里,亡津液,大便因硬也。(245),麻子仁丸证,原文:脉浮而芤,浮为阳,芤为阴,浮芤相搏,胃气生热,其阳则绝。(246),阴血不足,阳气浮盛之象。 阳热独盛,阴液虚竭,肠中失润则大便硬。,导下法,原文:阳明病,自汗出,若发汗,小便自利者,此为津液内竭,虽硬不可攻之,当须自欲大便,宜蜜煎导而通

3、之。若土瓜根及大猪胆汁,皆可为导。(233),下法辨证,原文:阳明病,脉迟,虽汗出不恶寒者,其身必重,短气腹满而喘,有潮热者,此外欲解,可攻里也。手足濈然汗出者,此大便已硬也,大承气汤主之;若汗多,微发热恶寒者,外未解也。其热不潮,未可与承气汤;若腹大满不通者,可与小承气汤,微和胃气,勿令至大泄下。(208),下法辨证,可攻证的辨证 禁攻证的辨证 其热不潮,若腹大满不通,则说明气滞而肠中燥结未甚,故只宜用小承气汤微和胃气,而切忌大承气汤峻攻,下法辨证,原文:阳明病,潮热,大便微硬者,可与大承气汤,不硬者不可与之。若不大便六七日,恐有潮热,欲知之法,少与小承气汤,汤入腹中,转失气者,此有燥屎也,

4、乃可攻之。若不转失气者,此但初头硬,后必溏,不可攻之,攻之必胀满不能食也。欲饮水者,与水则秽。其后发热者,必大便复硬而少也,以小承汤和之。不转失气者,慎不可攻也。(209),下法辨证,原文:得病二三日,脉弱,无太阳、柴胡证,烦躁,心下硬。至四五日,虽能食,以小承气汤,少少与,微和之,令小安,至六日,与承气汤一升。若不大便六七日,小便少者,虽不能食,但初头硬,后必溏,未定成硬,攻之必溏;须小便利,屎定硬,乃可攻之。宜大承气汤。(251),邪已入里,转化阳明府实证。 里实已具,正气不足,下法又不能不用。,下法辨证,原文:阳明病,本自汗出,医更重发汗,病已差,尚微烦不了了者,此必大便硬故也。以亡津液

5、,胃中干燥,故令大便硬。当问其小便日几行,若本小便日三四行,今日再行,故知大便不久出。今为小便数少,以津液当还入胃中,故不久必大便也。(203),下法禁例,原文:伤寒呕多,虽有阳明证,不可攻之。(204) 原文:阳明病,心下硬满者,不可攻之。攻之利遂不止者死,利止者愈。(205) 原文:阳明病,面合色赤,不可攻之。必发热,色黄者,小便不利也。(206),下法禁例,原文:阳明中风,口苦咽干,腹满微喘,发热恶寒,脉浮而紧。若下之,则腹满小便难也。(189) 原文:阳明病,不能食,攻其热必哕,所以然者,胃中虚冷故也。以其人本虚,攻其热必哕。(194),阳明病寒证,原文:阳明病,若能食,名中风:不能食

6、,名中寒。(190),胃阳素旺,则阳邪应之(风为阳邪),阳能化谷,胃阳素弱,则阴邪应之(寒为阴邪),阴不能化谷,阳明病寒证,原文:阳明病,若中寒者,不能食,小便不利,手足濈然汗出,此欲作固瘕,必大便初硬后溏。所以然者,以胃中冷,水谷不别故也。(191),中虚寒胜,水湿之邪不从小便下泄,而外溢四肢,阳明病寒证,原文:若胃中虚冷,不能食者,饮水则哕。(226) 原文 食谷欲呕,属阳明也,吴茱萸汤主之;得汤反剧者,属上焦也。(243),胃家虚寒温胃降逆,用吴茱萸汤 上焦有热可否用栀子生姜豉汤,阳明病寒证,原文:阳明病,反无汗,而小便利,二三日呕而咳,手足厥者,必苦头痛。苦不咳不呕,手足不厥者,头不痛

7、。(197) 原文:阳明病,法多汗,反无汗,其身如虫行皮中状者,此以久虚故也。(196),湿热发黄证 - 茵陈蒿汤证,原文*:阳明病,发热汗出者,此为热越,不能发黄也。但头汗出,身无汗,剂颈而还,小便不利,渴引水浆者,此为瘀热在里,身必发黄,茵陈蒿汤主之。(236) 原文*: 伤寒七八日,身黄如橘子色,小便不利,腹微满者,茵陈蒿汤主之。(260),湿热发黄证 - 茵陈蒿汤证,身黄如橘子色(身、目、尿黄,色泽鲜明) 汗出不畅,(但头汗出,身无汗,剂颈而还) 小便不利 热象偏重,渴引水浆 腹证(腹满或痛、便秘或便结),湿热发黄证 - 茵陈蒿汤证,病机湿热郁蒸,里热壅滞 治则清利湿热退黄 方药: 茵

8、陈清利湿热,为退黄之要药 栀子清泄三焦而通利水道 大黄导热下行,湿热发黄证 - 茵陈蒿汤证,原文:阳明病,无汗,小便不利,心中懊憹者,身必发黄。(199),湿热郁蒸,上扰则心中懊憹,郁蒸肝胆则发黄,湿热发黄证 - 栀子柏皮汤证,原文*:伤寒身黄发热,栀子柏皮汤主之。(261),其主证应有身黄如橘子色(身、目、尿黄,色泽鲜明) 汗出不畅,(但头汗出,身无汗,剂颈而还) 小便不利 热象偏重(渴引水浆) 但无里热实证(无腹满痛、便秘等),湿热发黄证 - 栀子柏皮汤证,病机湿热郁蒸,热重于湿 治则清利湿热退黄,湿热发黄证 - 麻黄连轺赤小豆汤证,原文*:伤寒瘀热在里,身必黄,麻黄连轺赤小豆汤主之。(2

9、62),从方测证,除发热、身黄外,当有头痛、恶寒、无汗、身痒、脉浮等证,湿热发黄证 - 麻黄连轺赤小豆汤证,病机湿热郁遏,兼有表邪 治则散热利湿,解表 方药:麻黄、杏仁、生姜宣散郁热 连翘、生梓白皮,赤小豆清泄湿热 甘草、大枣调和脾胃,湿热发黄证 小结,清利湿热退黄的作用,治疗阳明发黄(湿热郁蒸,热重于湿)证: 身黄如橘子色(身、目、尿黄,色泽鲜明); 汗出不畅,(但头汗出,身无汗,剂颈而还); 小便不利; 热象偏重,渴引水浆,湿热发黄证 小结,湿热发黄证 - 小柴胡汤证,原文:阳明中风,脉弦浮大而短气,腹都满,胁下及心痛,久按之气不通,鼻干不得汗,嗜卧,一身及目悉黄,小便难,有潮热,时时哕,

10、耳前后肿,刺之小差,外不解,病过十日,脉续浮者,与小柴胡汤。(231),湿热发黄证 - 小柴胡汤证,脉弦浮大,弦为少阳,浮为太阳,大为阳明。 短气腹满,鼻干,身目悉黄,嗜卧,潮热,时时哕阳明邪热郁闭; 胁下及心痛,久按之气不通,小便难,耳前后肿少阳经邪热壅滞不同; 不得汗太阳肌表闭塞。,湿热发黄证 - 小柴胡汤证,原文:脉但浮,无余证者,与麻黄汤。若不尿,腹满加哕者,不治。(232),胃气已竭,三焦不复流通,气机窒塞,邪无出路,故断为不治之侯。,寒湿发黄证,原文:阳明病,脉迟,食难用饱,饱则微烦头眩,必小便难,此欲作谷瘅。虽下之,腹满如故,所以然者,脉迟故也。(195),郁滞三焦,气化失司,寒

11、湿发黄证,病机:脾胃阳虚,寒湿郁滞 预断:水谷之湿,郁而不解欲作谷瘅(阴黄) 治禁:苦寒攻下。 治法(补充):温阳祛寒化湿。方用茵陈五苓散、或茵陈理中汤。,火劫发黄证,原文:阳明病,被火,额上微汗出,而小便不利者,必发黄。(200),热不得越,湿不得泄,血热证 - 出血证,原文:脉浮发热,口干鼻燥,能食者则衄。(227) 原文:阳明病,口燥,但欲漱水,不欲嚥者,此必衄。(202),蓄血证,原文:阳明证,其人喜忘者,必有蓄血。所以然者,本有久瘀血,故令喜忘,屎虽硬,大便反易,其色必黑者,宜抵当汤下之。(237),蓄血证,主症喜忘,大便硬而黑易解。(心主血藏神,宿瘀与邪热互结,扰乱心神则健忘。 血液属阴,其性濡润,离经之血与燥屎相混一起,则大便黑硬易解) 病机阳明邪热与瘀血相结 治疗攻逐瘀热抵当汤,蓄血证,蓄血证,原文:病人无表里证,发热七八日,虽脉浮数者,可下之。假令已下,脉数不解,合热则消谷喜饥,至六七日不大便者,有瘀血,宜抵当汤。(257),气分之热虽减,而血分之热仍盛,热与瘀血相合,则消谷喜饥,蓄血证,原文:若脉数不解,而下不止,必协热便脓血也。(258),thanks!,

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