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1、药品零加成后医院运营管理再平衡的应对策略【摘 要】药品零加成政策实施后，公立医院原有的运营管理模式受到了较大的冲击，改变了医院经济结构，同时，对医院的服务质量和技术水平提出了更高的要求。通过分析医改后医院运营管理工作中存在的不足与问题，探讨调整思路与应对措施，探索建立经济运行新机制。在维护公立医院公益性的基础上，实现医院运营管理的再平衡和可持续发展。【关键词】药品零加成 运营管理 策略1、 药品零加成背景简介浙江省台州市为推进市级公立医院综合改革工作，破除“以药补医”机制，于2014年1月1日零时开始，实行“一减一调一补”（即减少药品费用，调整医疗服务收费和医疗保险政策，增加政府对医院投入）为
2、总体改革思路的公立医院综合改革。按照“总量控制、结构调整”的原则，以2012年药品差价为参考基数，对市级公立医院的诊查费、护理费、治疗费、手术费等体现技术劳务的收费项目进行调整，医疗服务价格调整总量为2012年药品差价总量的95%左右。路桥医院是一家公立三级乙等综合性医院，2013年门诊人次98.56万、出院人次2.24万、手术例次1.18万，医院门诊均次费用177.63元，住院均次费用7870.07元。服务人次和均次费用在台州市6家三级公立医院(2家为甲等，4家为乙等)均处于较低水平。二、运营管理再平衡目标在改革运行过程中，由于取消药品加成，而医疗服务价格调整不充足和政府财政投入不充分，导致
3、医院收入和效益明显下降。根据改革前2012年的药品占比、4类技术劳务收费情况以及技术劳务收费标准上调情况测算，路桥医院预测的医改补偿率（医疗服务价格调整增加收入/药品零差率预计损失）为93%，同时，在改革初期，医药费用控制效果不理想，甚至出现同口径比较均次门诊、住院药品费不降反升的情况，没有达到政策期望的结果。因此，对于路桥医院而言，需要建立以药品耗材规范使用、医疗服务收费结构优化为主线的均次费用控制，通过建立正确的激励导和完善分配激励机制，提高运行效率和优化卫生人才资源配置，在持续改进医疗服务质量的同时，探索建立经济运行新机制。实现药品零加成政策的经济损失，通过提高内部管理水平和服务能力自行
4、消化，在维护公立医院公益性的基础上，实现医院的可持续发展。三、运营管理再平衡的应对策略1、严格医疗费用管理加强均次费用管理。针对药品零加成改革初期，出现同口径比较均次门诊、住院药品费不降反升的异常情况。医院加大以药品和耗材用量为主线的均次费用控制力度，通过强化信息化设计，提高医疗智能审核系统在规范用药的监管作用。在医院、科室运营指标中，除了药品占比指标外，增设药品耗材收入占比、抗菌药物使用强度等指标，作为管理的“红线”指标，引导科室提高基本药物使用比例。建立药品、耗材监控制度和流程。建立重点监控药品目录，定期对异常增量的药品，筛选重点科室、重点人员进行公示和处方点评。公示信息直接到医疗组和门诊
5、医生个人，异常使用人员进行廉政约谈和警示约谈，从纪律层面约束、强化规范合理使用药品。对于部分辅助用药，通过药事委员会进行讨论、限量或予以停用。在规范使用耗材方面，从病种角度进行耗材用量和合理性分析，控制高档耗材用量，在保证质量的前提下，限制进口高档材料，如支架、钢板等使用比例1。另一方面，通过“二次议价”形式，降低药品和耗材的采购价格，弥补药品零加成后的损失。推进临床路径，规范医疗行为。将临床路径管理作为规范医疗行为和控制医疗成本的重要抓手，并进一步扩大病种、增加病例、保障质量并实现信息化管理。通过临床路径来规范医疗行为，自然而然地实现规范医疗费用的控制作用。借助病种付费等管理，完善绩效评价。
6、借助按病种付费用管理、DRGS绩效管理等评价体系，进一步完善药品、材料使用的规范性，通过信息化路径，实时反馈各类病种的费用情况，及时提醒医护人员进行费用控制，同时，通过医疗组、医生个人间的数据对比分析，引导个体医疗行为的改善。2、调整医疗服务导向药品零加成，调整医疗服务收费价格，在一定程度上使得医疗服务趋向价值回归，这进一步推动了医院对劳务技术价值的重视，医院重心提高劳务（治疗+手术）、康复、中医收入占比。确立劳务价值导向。建立劳务价值导向,确立医疗技术价值观，引导“以药养医”向“以医养医”转变，构建和谐的医患关系2。综合医改的导向性在于提高医护人员的技术价值，这在很大程度上为医院的发展提供了
7、方向。因此，在科室目标责任书和绩效考核方面均加以引导，医院通过与区域标杆医院科室间横向对比分析，不断完善治疗项目的开展，并积极鼓励各类疑难病收治、高新技术开展，设立DRGs临床绩效奖励、百项高新技术专项激励方案等，以优质的服务和质量建立百姓口碑，在增加服务总量的前提下实现资源的有效利用。根据台州区域卫生事业的发展现状，基层医疗机构的康复医疗服务能力十分不足，供需矛盾十分突出，康复医疗资源缺口较大。为更好地满足台州市居民和社会群众对医疗健康服务的多元化需求，顺应医疗卫生体制改革的形势，大力推进康复、中医服务供给侧结构性改革，医院战略转型推进建设康复医院，发挥中医药（民族医药）特色，提供老年健康多
8、元化服务。康复医疗服务可以助力医保控费，缓解病人支付负担，同时，康复医院与公立医院嫁接，可以缓解公立医疗医院看病难、看病贵的痛点，可以充分发挥康复专科+综合医疗服务的优势。推进康复专业发展。一是对标卫生部关于印发康复医院基本标准（2012年版）的通知，建立和完善三级康复医院在床位、科室设置、人员、场地、 设备等方面的配置，成立各个临床康复学科，开设康复门诊，成立康复技师部，搭建康复评定室和治疗区，完善康复治疗中心功能调整和区域划分；二是充分发挥资源整合能力优势，依托医院母体集团品牌和战略合作资源，充分发挥国内外合作医疗机构的康复专家资源，为康复医院提供业务指导和技术支持，与江苏省人民医院康复医
9、学中心达成技术战略合作用，加入康复医学专科联盟，并与市残疾人联合会签约成立台州市残疾人康复医学中心；三是全员行动学习培训，举办各类康复知识和技能竞赛，外请专家来院举办康复知识讲座和现场指标，选派不同专业的医护人员外出进修学习；四是创新医养老结合模式，成立医养结合联盟，与周边区域养老院签约合作，借助“互联网+医疗”，建立全套健康档案，实现无缝对接服务。加强中医药服务能力建设。注重发挥中医药简便验廉的特点，为群众提供价廉质优的防病治病途径。药品零加成，目前并不包括中药饮片，仍保持一定的零售加成，因此，加强中药饮片的应用，会给医院带来丰厚的经济效益，这也是实现药品零差价后医院收支再平衡的补充举措，将
10、具有重要的现实意义3。成立道家正骨整脊分院，支持中医骨伤科的发展壮大，新开设中医治疗室和中医外治疗实验室，开展三伏贴、小儿推拿等各项特色中医项目。大力推广中医药适宜技术，并持续开展中医药下临床，固定每月开展系列讲座，结合重点科室进行中医药推广。进一步提升治疗服务水平。与区域内标杆医院进行对比分析，挖掘医院各科室在治疗项目服务开展中的不足与缺陷。通过外出进修学习与培养等途径，结合新技术开展，逐步丰富治疗项目，服务患者需求。3、完善医院绩效考核根据新医改方案提出“完善分配激励机制，实行以服务质量及岗位工作量为主的综合绩效考核和岗位绩效工资制度，有效调动医务人员的积极性”的要求。在药品零加成的背景下
11、，医院逐步建立以工作量和劳务价值（手术+治疗）为导向的绩效分配体系，改变以往以“成本核算，结余提成”的分配模式。建立实行“月度考评数量指标为主、季度考评质量指标、半年度考评效益指标、年度考评综合指标”的总体原则。临床科室绩效核算，工作量模块，工作量指标主要包含门诊人次、出院人次、占用床日数、手术单元。首先要根据历史工作量，通过测算设定一个基准工作量，其次采用阶梯核算法。也就是月实际完成基数的 50% 以内部分不计奖，当月完成基数的 50% 100% 部分按1倍绩效单价计奖，100% 以上部分按 1.5 倍绩效单价计奖。在劳务绩效模块方面，根据效益、技术、人力、风险等因素确定各项操作的计奖比例，
12、重点鼓励的治疗、操作等项目，同时，设置急诊收治、疑难危重收治的专项奖励。为了加强医疗质量和成本控制，同时，设计了药品占比、床位利用率、全成本结余等指标为负性指标。该方案用发展的办法解决奖金分配的问题，体现了奖金分配目的绝不仅仅是对医院目前已有的蛋糕进行切分和为这种分蛋糕的方法提供适当的依据，而是通过分蛋糕的方法和依据使医院将来的蛋糕做得更大4。方案提高了绩效对员工工作导向的驱动作用，员工积极性得到了进一步的激发。4、优化内部运行管理为提高内部运行管理的可视化，医院根据使命、愿景及核心价值观，聚焦医院发展战略，确立真北图（见图1），明确患者、安全质量、员工学习成长、财务四个维度真北关键驱动指标、
13、观察指标体系。明确每一项指标的定义及计算公式、数据来源、测量频度、目标值等内容，倡导管理实现数据说话。医院每月开展战略墙运用、月运营分析会，以红黄绿牌的可视化管理为手段，分析各项指标运行情况。积极践行精益理念，院、科两级通过精益医疗实施路径结果、共识、培养、授权四部曲，对医院现有的质量管理工具和使用方法进行整合。对于红牌项目，在积极听取职工改善建议的基础上，通过PDCA、六西格玛、A3报告等管理工具进行改善，推动医院持续改进。如缩短收费窗口等待时间、缩短超声等待时间、建立两院放射检查协作体系，缩短恩泽医院MR等待时间、缩短门诊无痛内镜检查等待时间、完善医技部门的人岗工作匹配、提高专家门诊预约率
14、、提高日间手术适宜病种实施率等一系列项目，从提高医疗技术水平出发，通过流程的优化和信息化的改善，改进服务流程，疏通瓶颈问题，明显提升了医院增值服务占比，获得了患者的一致好评，同时，医院的资源利用效率得到进一步的提高。四、管理成效与讨论药品零加成后，药品费用开支减少，药占比显著降低，一定程度上改变了以药养医的局面，实现了政府设计药品零差率销售的初衷5。路桥医院运营药品占比（不含中药饮片）从2013年的44.86%，下降至2017年的32.27%，医疗服务收入占比从2013年21.91%，提高至2017年的29.39%，人均业务收入从2013年的33.23万，提高至2017年的50.21万。通过深
15、化医院内部管理体制改革，激活医务人员的积极性，发挥激励杠杆作用，提高运行效率，是推进公立医院综合改革的源动力。控制医疗费用的不合理增长，只有通过医保按病种付费方式改革，才能让医院产生控制费用的内生动力，只有通过内外合力，才能有效引导规范医疗行为。加强内部管理，通过信息化、精益医疗改善，减少服务过程中各种浪费，提高资源配置的有效性也是医院推进管理再平衡的重要基础。药品零加成，一个重要的补偿渠道是加大财政补助，财政投入主要在基本建设和大型设备购置、重点学科发展、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补贴等方面，但是措施也需落到实处。参考文献：1 应争先，胡小骏，李斐铭等.东阳市人民医院实施药品零差率改革的实践与思考J.中华医院管理杂志，2014，30（5）：3382 耿 敏，周 典，李娇龙等.安徽省县级公立医院实施药品零加成现状调查J.中国医院管理,2015，35（4）：83崔明迪. 浅谈我院药品零差价后收支再平衡的建议与对策J.家庭医药,2016，7：54张彬彬，祖学亮，吴晶晶. 基于工作量的医院奖金分配改革实践与探讨J.医院管理理论坛,2014，31（1）：105张建琴，卢丽娟，张幸国等. 浙江省县级医疗机构药品零差率对其经济运营的影响J.中国卫生经济,2015，34（3）：7310
