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1、六级电子病历助力医疗安全实践 摘要 随着医保制度的完善，大医院门诊和住院人满为患。通过信息系统优化就医流程，提高医院工作效率、提高医疗质量安全、提升病人就医感受，是医院解决当前困境的有效方式。新疆自治区人民医院从2014年至2016年，通过六级电子病历项目建设，全面梳理优化医疗核心业务流程，实现核心业务闭环管理，实现知识库辅助医生看病，通过临床数据中心实现临床数据以病人为核心标准化、模型化存储，并为医院决策和科研提供依据。通过六级电子病历项目建设，提高医院工作效率的同时,有效的提高了医疗安全，基本实现了医疗行为的全面质控。关键词 六级电子病历 闭环管理 知识库 1.前言2014年国家卫计委马晓
2、伟副主任要求深入开展信息化医疗质控模式研究，研究制定医疗质量管理办法，通过信息系统实现医疗质控数据全面采集、统计、分析，实现医疗质量动态评估和反馈，建立常态、长效的质控工作机制。2016年医疗质量管理办法正式实施，根据这个要求，医院必须改变传统对于环节质量管理的忽视态度，管理趋向精细化，将视野拓宽到医疗质量的每一个过程1。随着医保制度的完善，大医院门诊和住院人满为患，医院迫切的需要提高医院工作效率、提高医疗质量安全、提升病人就医感受。2. 新疆自治区按人民六级电子病历项目概述 新疆自治区人民医院医院是新疆地区最大三级甲等综合医院之一，编制床位2700张，年门诊量220万人，出院量15万人、手术
3、量9万人。以前那种单纯通过医生、护士、医技、药师培训，提高相应职业素质，减少失误，通过严格医疗质控管理降低医疗差错的方式，已经和医院当前情况不相适应。2014年经过前期的调研论证，医院正式实施六级电子病历项目建设，通过六级电子病历项目建设，医院能够提高医疗安全性、提高医疗服务质量和提医疗服务效率。医疗记录是医院信息中的重要的内容，把医疗过程中所产生的记录电子化处理是电子病历系统的主要任务2。在此基础上医院要求六级电子病历建设项目不能以过级为唯一目标，通过六级电子病历建设实现信息系统互联互通、数据共享、核心业务闭环管理、建成基于知识库的智能医疗决策，为医院可持续发展打下扎实的基础。3.六级电子病
4、历建设3.1六级电子病历基础建设 六级电子病历是国家卫计委对医院信息化整体水平高级评测，它主要参考了美国HIMMS评级，并且根据中国医疗行业现况，做了完善，它涵盖的范围更广，并且有具体量化考核指标。它对医院信息化水平进行全面考核，主要内容包括环境基础建设、数据采集、数据共享和管理、以及智能医疗数据的分析和对临床业务的质量把控等等。对信息系统的网络、服务器、数据备份、系统高可用（HA）等安全措施都做了具体要求。另外六级电子病历对医院信息化覆盖率有具体量化考核指标，所以医院主要核心业务都必须要实现信息化，如EMR、HIS、PACS、PASS、LIS、RIS、手麻、电生理、数字签章和认证等信息系统都
5、需要进行部署建设。六级电子病历基础建设中医院信息系统时钟同步是非常重要的一个环节，也容易被大家忽视。医院做医疗质控、物品追溯、临床数据中心建设等过程中，各个系统时间一致性非常重要。新疆自治区人民在实施六级电子病历项目开始，就建设了授时系统，通过卫星对时间服务器进行时间校准，所有的服务器和客户端电脑与时间服务器进行时间同步。这些基础建设为顺利实施六级电子病历项目奠定了基础。3.2集成平台建设和临床数据中心建设六级电子病历项目中有两个重要系统需要建设，集成平台和临床数据中心。集成平台和临床数据中心建设，解决系统间的整合、集成和扩展等制约信息化发展的主要问题，通过HL7、DICOM、IHE、XML等
6、国际标准，建设一个规范的系统集成平台，基于集成平台建设所有医疗业务的标准流程和方法，各个系统通过这些标准的方法实现业务的标准化和信息的共享，临床数据中心和集成平台逻辑结构见图一。通过集成平台主要实现三方面的集成：应用集成、数据集成、界面集成。这三种集成方式各解决不同方面的问题，互为补充。应用集成主要解决系统之间通过HL7、Web Service、DICOM等标准实现实时或者异步交换信息和相互调用功能。数据集成主要是通过ETL等工具，实现各个系统之间的数据交换和共享。界面集成是通过PORTLET、ActiveX插件等方式，实现程序界面的相关联和应用和单点登录。通过实施面向服务架构（Service
7、OrientedArchitecture,SOA）集成平台，实现EMR、HIS、PACS、PASS、LIS、RIS、手麻、电生理等系统有效的整合，实现异构系统之间信息共享、信息交换等，也为医院信息化长远发展奠定基础。 图一 临床数据中心和集成平台逻辑结构3.3医院核心业务闭环管理医疗安全关系患者的生命与健康，影响医院的声誉和效益。不断提高医疗质量，保障医疗安全，始终是医院管理工作的重中之重，也是医院生存的生命线3。闭环管理是在整个医疗过程中，从医嘱下达、校对到执行和执行结果反馈，实行全程监控，使医嘱过程形成一个闭环流程链，使临床活动状态可监控、医疗过程可追溯，医疗环节可控制，从而达到持续改进医
8、疗质量，进而保障医疗安全的目的。六级电子病历核心内容之一就是医疗业务闭环管理，新疆自治区人民医院主要实现了以下医疗业务闭环管理。3.3.1药品医嘱闭环管理用药安全一直都是医院重点核查的领域，很多医疗事故也是由于不合理用药造成的。2004年, 美国科罗拉多州莱克沃德健康医疗评审公司的调查显示,美国自1999 年以来, 平均每年有19 .5 万位患者死于医院医疗事故。美国的一项研究显示, 在每年发生的几百万件医疗错误中, 可以预防的占70 %, 有可能预防的占6 %, 不可能预防的占24 %。其中用药差错占10 %,而错误的发生主要是医生因为对药品和病人的信息掌握不充分4。在六级电子病历项目中，住
9、院病人通过药品医嘱闭环管理最大限度的解决用药安全问题。住院病人药品医嘱闭环管理主要涉及病房医生、病房护士与药房医师三个角色,逻辑流程图如图二所示。从医生下达药品的医嘱信息开始，在保存医嘱时通过内嵌知识库对用药合理性进行判断，判断条件有性别、年龄、过敏史、病生理状态、诊断、检验异常值,能对药品之间的配伍禁忌和相互作用进行判断。医嘱确认无误后，发送到护士站，护士执业医嘱校对，申请药房摆药，药房接收到临床的摆药单，对药单进行审核，药师结合自己的工作经验通过辅助信息系统对其中的用药调用知识库进行合理性判断，对有问题的处方进行提示，确认无误后完成配药并发送到临床。护士工作站接收药品，对药品进行贴瓶签发药
10、等操作，对输注的药品必须严格执行配药流程，护士利用移动护理工作站（PDA）扫描病人的腕带和药品标签进行输注核对，信息不一致时，PDA立即报警提示，如果是高危药品，输注时能进行提示，注意滴速、输注时长等信息。输注期间护士进行巡视登记，对有出现不良反应的病人进行登记，以即时消息通知临床医生进行相应处置，药品输注完成后实现拔针操作。医生站可以通过信息系统实时查看医嘱的执行状态，方便后续的治疗。 图二 住院医嘱闭环管理 3.3.2检验医嘱闭环管理检验医嘱闭环管理主要涉及病房医生、病房护士、送检人和检验科室,逻辑流程图如图三所示。医生下达检验医嘱，系统通过知识库自动判断检验合理性,对于于不合理的检验，系
11、统给予提示。系统自动给出检验应该采集的标本类型。护士校对医生发送的医嘱信息，根据检验的申请项目打印标本的条码，贴在采血管上。护士在病人床边进行标本采集时，通过移动护理PDA的扫描病人腕带确认采血管与病人信息是否一致，不一致时系统进行报警提示，减少医疗差错。护士对采集的标本进行打包处理，有护工或者相关责任人登记接收标本，将其运送到检验科室。检验科室扫描条码接收标本并登记接收人和交接人。校验结果出来后，如果一些指标达到危急值，通过医院信息集成平台以短信的方式通知主管医生及时处理病人的危急值。医生站能实时查看病人的报告状态，并根据病人的历史检验结果生成历史趋势图和推荐疑似诊断，方便临床诊疗。 图三
12、检验医嘱闭环管理3.3.3输血医嘱闭环管理输血医嘱闭环管理主要涉及病房医生、病房护士、输血科, 逻辑流程图如图四所示。医生根据病人诊断或者检验结果提示的输血适应证，进行开具输血申请单操作。输血系统提供严格的流程控制，首先必须完成输血的知情同意书，对病人进行输血前的评估，通过内嵌知识库判断，申请的血液制品的类型是否正确。输血申请发送到护士站进行校对，护士打印标本条码，使用PDA扫描病人腕带进行标本采集，将标本配送到输血科进行交叉配血操作。根据交叉配血的结果进行配血出库。血库系统记录出库人和接收人。输血时护士使用PDA扫描病人腕带和血袋进行核对，确保用血的安。输血过程中，护士进行巡视，病人出现不良
13、反应时，使用移动护理进行登记，并将不良反应的信息以即时消息的方式通知医师和输血科，医师及时进行临床的处置，输血科对不良反应进行追踪。最后对输血进行结束操作，将空血袋进行回收和销毁。 图四 输血嘱闭环管理3.3.4手术医嘱闭环管理手术医嘱闭环管理主要涉及病房医生、病房护士、手术室和复苏室。医生下达手术医嘱，系统内嵌的知识库会自动判断是否完成了八大术前常规检查并且对病人目前存在的异常值和危急值进行警示，临床可以结合实际情况进行判断是否继续申请手术。根据手术医嘱，系统生自动生成手术申请单，如果涉及是重大手术和非预期再次手术的，系统会提示需要完成重大手术申请审核和上级医师查房、进行术前讨论等内容。手术
14、经过各层级审核后，手术室在手麻系统进行排台,并且将排台信息发送到医护工作站。手术日当天，手术室去科室接手术患者，采用PDA扫描病人腕带确认病人一致性，手术患者运送到手术室，手术室扫描病人腕带进行登记和再次确认病人一致性，并记录病人所带物品等信息。手术麻醉系统中记录患者手术开始、麻醉开始、手术结束、麻醉结束、复苏时间等。手术结束后病人送到复苏室，工作人员完成相关的记录，病人苏醒后由护工送回科室。手术后，系统提示手术医生要在48小时内完成手术记录等内容。 图四 手术嘱闭环管理4.结语 新疆自治区人民医院六级电子病历项目历时三年，全面梳理优化医疗核心业务流程，实现核心业务流程闭环管理，实现知识库辅助
15、医生看病，通过临床数据中心实现以病人为核心临床数据标准化、模型化存储，并为医院决策和科研提供依据，最终高分通过了国家卫计委的评测。在医院信息化方面，通过项目实施，实现了医院信息系统以集成平台为核心的整合，实现了信息共享，消除了信息孤岛，为医院今后信息化发展奠定基础。在医院管理方面，医院以信息化为抓手，通过信息系统实现了对核心医疗业务全流程的管控，全面提升了医院对就诊全过程,诊疗质量及风险的管理能力，有利于医院对患者的安全保障、对管理者的决策支持、对学科建设的科研支持。六级电子病历项目虽然取得了很大的成功，但也有很多方面需要逐步完善。集成平台虽然很好的整合了医院信息系统，但没有形成真正的松耦合系统架构，HIS、集成平台、电子病历系统出问题都会造成全院信息系统瘫痪,问题解决起来比以前涉及的面更广，更复杂。集成平台上提供的标准医疗服务也并非一成不变可以一直使用。当根据现实情况需要对标准服务进行改造时，必须要考虑服务的改变对以前系统的兼容,存在风险。知识库也是一个不断完善的过程，后期计划分析医院历史数据，找出医院质控的薄弱环节，对知识库进行完善。总之，医院信息化建设永远在路上，六级电子病历建设项目只是医院信息化建设的重要里程碑,相信今后在六级电子病历基础上医院的信息和医疗都会得到全面提升,从而促进医院科学发展。参 考 文 献1 陈阳，程雪莲
