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1、哮喘的临床表现、诊断，鉴别诊断写在课前的话哮喘是一种气道的慢性炎症性疾病。可引起反复发作的喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状，多在夜间或清晨发作。症状时隐时现，可以持续几分钟或者几天，症状可轻可重，严重时可以危及生命。因此，及时准确的诊断哮喘，对于哮喘的治疗是非常关键的。本文就哮喘的临床表现、诊断和鉴别诊断，及哮喘的分期和分级等几方面进行相关介绍。一、支气管哮喘的临床表现（一）症状典型的症状为反复发作性的喘息、气急、胸闷、咳嗽。不典型的症状为反复发作性的胸闷、咳嗽。可有打喷嚏、流清涕、眼睛痒等发作先兆；夜间和/或清晨容易发作或加剧；症状可自行缓解或经治疗后快速缓解。（二）体征非重症支气管哮喘可无明显
2、体征，也可存在散在或弥漫性哮鸣音，呼吸频数，呼气相延长等体征。重症支气管哮喘可出现端坐呼吸，语不成句，焦虑，烦躁，大量出汗，发绀，奇脉。（三）实验室检查血常规：可见嗜酸粒细胞增多，通常增高不会高于10；合并感染时可见WBC或Ne%增多，需注意的是全身使用GCS后可使WBC、Ne%增多。痰检：可见嗜酸粒细胞增多。血气分析：早期、轻度的支气管哮喘可见PaO2、PaCO2、PH；晚期、重度支气管哮喘可见PaO2、PaCO2、PH。（四）CXR急性发作期可呈过度充气状态，双肺透光度增加。（五）肺功能检查1支气管舒张试验FEV170预计值可进行支气管舒张试验。试验方法：首先测定受试者基础FEV1。试验前
3、12小时内停用短效2激动剂，茶碱缓释片应停用24小时，阿托品应停用8小时。然后吸入2激动剂（万托林溶液或气雾剂），吸入后1520min重复测定FEV1。计算吸药后FEV1 改善率。FEV1=（用药后FEV1-用药前FEV1）/用药前FEV1100%阳性判断标准： FEV1改善率12%且FEV1增加绝对值200 ml2支气管激发试验FEV170预计值可进行支气管激发试验。试验方法：雾化吸入激发药物组织胺或乙酰甲胆碱。FEV1下降率=（基础FEV1-吸入药物后FEV1）基础FEV1100%结果评价：PC20(mg/ml)引起通气功能指标（如FEV1）下降20%的激发剂浓度。PD20(mol)引起通
4、气功能指标（如FEV1）下降20%的激发剂累积剂量。PC208mg/ml (组织胺)提示气道反应性增高。3PEF变异率测定方法：每日清晨及下午定时测定PEF，至少连续监测1周后计算每日PEF昼夜波动率。PEF变异率=（最大值-最小值）日平均值100%阳性判断标准：PEF日内变异率20 支气管哮喘典型的症状为反复发作性的喘息、气急、胸闷、咳嗽，结合病理生理学知识谈谈各理化指标与各症状的相关性。二、支气管哮喘的诊断1反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长3上述症状可
5、经治疗缓解或自行缓解4除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽5临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项：支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性FEV112 % 以上，且FEV1增加绝对值200 ml；PEF日内变异率或昼夜波动率20 %。符合14条或符合4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。需要注意的是，患者存在喘息的症状时需要和慢性支气管炎、肺气肿、心功能不全等疾病鉴别，以免误诊和过诊。患者仅有咳嗽的表现时，需要避免漏诊咳嗽型哮喘。 三、支气管哮喘的鉴别诊断支气管哮喘需要和支气管炎、COPD、急性左心衰、支气管扩张、ABPS、CSS、上气道阻塞病变相鉴别。（一）支气
6、管哮喘与慢性支气管炎鉴别支气管哮喘慢性支气管炎起病年龄多婴幼儿时期中老年病史哮喘反复发作，其他过敏性疾病史，家族史长期吸烟，冬春季反复发作，咳嗽、咳痰史发病诱因接触过敏原、上呼吸感染、激烈运动等上呼吸感染起病方式多突然发作起病缓慢发病季节夏秋交季或晚秋秋冬或冬春交季症状喘息、呼吸困难、胸闷咳嗽、咳痰体征双肺弥漫性哮鸣音干啰音或散在湿啰音缓解规律经治疗或自行缓解，缓解期与正常人一样缓解速度缓慢，或缓解期仍有症状外周血EOS增高发作期WBC增多或中性粒细胞增高痰检EOS增高发作期WBC增多或中性粒细胞增高其他检查过敏原皮试阳性，血清总IgE，特异IgE水平增高无或者不明显肺功能支气管舒张试验阳性，
7、PEF波动率20%支气管舒张试验阴性（二）支气管哮喘与肺气肿鉴别支气管哮喘肺气肿起病年龄多数于婴幼儿中老年病史反复发作喘息，其他过敏疾病过敏史，家族史长期大量吸烟者发病季节可有一定季节性多无明显季节性，冬春季加重诱因接触过敏原，上感，剧烈运动一般体力活动缓解办法脱离过敏原，平喘药物休息症状喘息，呼吸困难气短，气不够用体征双肺弥漫性呼气相哮鸣音，发作期可有过度充气征，缓解期则消失肺气肿体征长期不消失X线检查发作期有过度充气征，缓解期可正常肺气肿征象肺功能支气管舒张试验阳性，PEF昼夜波动率20%，Dlco多正常多阴性，15%RV、TLC、RV/TLC%升高Dlco降低（三）支气管哮喘与急性左心衰
8、鉴别支气管哮喘急性左心衰起病年龄婴幼儿时期中老年病史哮喘发作病史，其他过敏疾病病史，家庭史高血压，冠心病，糖尿病，风心病，以及多次心衰史发病季节多有季节不明显诱因接触过敏原，上呼吸道感染，剧烈运动，吸入非特异性刺激物感染，劳累，过量或过快输液体征呼气相延长，双肺弥漫性哮鸣音双肺底湿啰音，左心扩大，奔马律，心脏杂音缓解办法脱离过敏原，吸入平喘药坐起，应用快速洋地黄，利尿剂，扩血管药物心电图可有一过性的肺型P波心律失常或房室扩大超声心动图正常解剖学异常，EF值BNP测定100ng/ml500ng/ml支气管哮喘与多种心肺疾病密切相关，请你谈谈支气管哮喘与慢支 肺气肿 肺心病鉴别的关键点。四、支气管
9、哮喘的分期和分级（一）支气管哮喘分期支气管哮喘分为急性发作期(acute exacerbation)、慢性持续期(chronic persistent)和临床缓解期(clinical remission)。急性发作期是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致。慢性持续期是指在相当长的时间内均不同频度、不同程度地出现哮喘症状。临床缓解期是指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。 （二）支气管哮喘分级对于处治和未经规范治疗的患者可按病情严重程度分级，经过规范治疗1个月
10、以上的患者可按病情控制水平分级。1慢性持续期按病情严重程度的分级 分级临床特点间歇状态（第1级）症状每周1次 短暂出现 夜间哮喘症状每月2次 FEV180%预计值或PEF80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率20%轻度持续（第2级）症状每周1次，但每月2次，但30%重度持续（第4级）每日有症状频繁出现经常出现夜间哮喘症状体力活动受限FEV160%预计值或PEF30%2慢性持续期按控制水平分级临床特征控制（符合下列所有标准）部分控制（任1周内有以下任何1项）未控制日间症状无（2次周）2次周任何1周内 3项的部分控制活动受限无有有夜间症状/憋醒无有需要急救/缓解治疗无（2次周）2次周肺功能正常任
11、何1天80%预计值或个人最好值急性发作无1次年任1周内有1次3急性发作期病情严重程度分级临床特点轻度中度重度危重气短步行，上楼时稍事活动休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式连续成句单词单字不能讲话精神状态可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦躁常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加常30次min辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音散在，呼气相末期响亮，弥漫响亮，弥漫减弱，乃至无脉率100100120120脉率变慢或不规则奇脉无，10mmHg可有，1025mmHg常有，25mmHg无，提示呼吸肌疲劳使用2激动剂后PEF预计值或个人最佳值%80%60%80%60%或100 L/min或作用时间2 hPaO2（吸空气，mmHg）正常6060PaCO2mmHg454545SaO2（吸空气%）95919590pH降低完整的诊断包括疾病诊断、分期和分级。 本文从哮喘的定义、诊断分级及治疗等几面阐述，因为这几部分内容在临床上诊治哮喘患者最具有实用性，能够指导我们对哮喘患者的管理，最终的目标是达到哮喘的完全控制。
