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1、ACS：2015 年度癌症筛查报告 美国癌症协会（ACS）2015 年度报告对现有 ACS 癌症筛查指南、如何指导医疗工作者、促进公众了解早期癌症筛查等内容作了总结，同时讨论了文献的选择和早期癌症筛查等主题。报告数据发表在今年的 CA: A Cancer Journal for Clinicians 杂志上。ACS 至少每 5 年进行一次指南更新，在最新的更新中阐述的内容有：宫颈癌筛查指南的变化，乳腺癌、结直肠癌和肺癌筛查模式的形成；来自国民健康访问调查（NHIS）的最新癌症筛查数据。乳腺癌筛查乳腺癌是皮肤癌之外美国妇女最常见的癌症之一，是美国女性死亡的第二大原因，是女性因癌症过早死亡的首要原
2、因。ACS 预计 2015 年美国将有 231840 名女性罹患侵袭性乳腺癌、40730 名因乳腺癌死亡。按年龄校正的乳腺癌发生率降期（1999-2004），2004-2011 年乳腺癌发生率每年上升 0.2%，2002-2011 年死亡率每年下降 2%。ACS 关于普危妇女乳腺癌筛查指南最后一次更新是 2003 年，高危妇女筛查指南的最后一次更新是 2007 年，ACS 乳腺癌筛查指南将在 2015 年再次更新。1. 临床乳腺筛查（CBE）和组织活检现有普危妇女早期检测乳腺癌指南包括常规 CBE。20-39 岁年龄段，普危女性每 3 年 1 次 CBE，40 岁后每年 1 次 CBE，CBE
3、 应在定期健康筛查时进行，早期发现早期癌症。女性及时进行 CBE 筛查，就意味着及时发现早期乳腺癌可能有的乳腺改变，尽早治疗，医师也有机会评估就诊女性的乳腺癌风险，回答乳腺癌风险相关问题。关于罹患乳腺癌的风险评估，最关键是医师要建立并定期更新患者父母双方、一级或二级亲属的乳腺癌和卵巢癌家族史。从 20 岁开始关注家族史，不仅有利于鉴定哪些患者可能从遗传咨询、血统评估中获益，而且对女性过度或过低评估家族史对其自身乳癌风险的影响也有指导作用。ACS 指南不推荐也不反对常规乳腺自检（BSE）。女性可以选择常规 BSE 或偶尔为之，或选择不行 BSE。若常规或定期 BSE，则应学习筛查技术。女性应知道
4、 BSE 的潜在获益、局限性和假阳性结果引起的焦虑情绪。不论是常规还是偶尔 BSE，若发现与乳腺癌相关的症状体征，应尽早报告。当筛查结果异常或无法通过图像筛查进一步确认时，为排除乳腺癌患者可能需要进行活检，但活检会导致短期不舒适感，并有感染风险。2. 钼靶筛查2014 年的两个加拿大国家乳腺癌筛查研究（CNBSS）发布了 25 年的随访结果：钼靶筛查并不能明显减少乳腺癌患者死亡率。Coldman 等对加拿大 280 万乳腺癌钼靶筛查的死亡率倾向的评估显示：平均乳腺癌死亡率 40%，低于预期死亡率。对钼靶筛查价值的争议一直存在，对结果的反应也争论不休。必需明确，每个随机试验都存在一定问题，问题是
5、无法预估的，每个试验都有可垢病处，而且每个试验的研究者又都会为其研究辩护。但重要的是如果将这些随机试验集中起来综合分析就会得出有用的信息，成为乳腺癌筛查策略的基础。早期乳腺癌筛查存在巨大挑战，现有数据仍支持钼靶筛查作为公共健康筛查手段。ACS 推荐从 40 岁开始，普危女性每年进行钼靶筛查，并了解筛查能明显减少进展期乳腺癌风险，明显减少死于乳腺癌的风险。通过筛查早期发现局限期乳腺癌，患者并发症少、保乳手术率高，采用前哨淋巴结活检代替全腋下淋巴结清扫，患者甚至可能不需要化疗。然而，钼靶筛查并不能发现所有的乳腺癌，经钼靶筛查发现的乳腺癌可能预后不好。钼靶筛查也能发现一些乳腺癌如导管原位癌（DCIS
6、），若不行钼靶筛查可能终生都不会发现乳腺癌的存在，这种为过度诊断。过度诊断率变化很大，从 0 至 50%，这要归因于研究随访时间的不同、首次筛查时间的调整以及癌症发生率趋势的不同。未对已知影响乳腺癌发生率的因素进行调整是过度诊断的主要原因。停止钼靶筛查的年龄上限值没有明确规定，停止时间应充分个体化评估潜在获益与损害情况，明确患者健康状态与预期生命长度。如果女性处于良好的健康状态，能够耐受乳腺癌治疗，那可持续进行钼靶筛查。3. 高危人群2007 年 ACS 指南推荐对如下人群进行指导教育，包括已知或潜在乳腺癌、卵巢癌易感基因（BRCA）突变携带者或其它罕见、高危遗传因素患者、儿童期因癌症接受过胸
7、壁放疗者。这些高危女性推荐从 30 岁开始，每年行一次钼靶和 MRI 筛查。有家族史、未接受过遗传学检查、患病亲属未检测到相关基因突变的女性，为了评估乳腺癌风险，医师应采用包括患者一 / 二级亲属家族史的特殊软件进行分析。有几个模型能根据复杂家族史评估乳腺癌风险，如 Claus 模型、Tyrer- Cusick 模型、BRCAPRO 和 BOADICEA 模型，后二者用于评估 BRCA 基因携带者乳腺癌的发病风险。尽管乳腺癌风险评估工具能根据女性年龄、种族、乳腺活检或乳腺癌史、月经初潮史、初次生育史等粗略地评估短期长期风险，但不能详细的 分析 所有风险因素。近期的研究显示，每个模型只能鉴定某些
8、高危女性，因此有必要对每个模型的分析特征进行评估，在临床实践中采用一种以上的模型进行乳腺癌风险评估。宫颈癌的筛查ACS 预计 2015 年有 12900 女性诊断侵袭性宫颈癌，4100 人死于宫颈癌。自 Pap 筛查在 20 世纪中期开始使用后，宫颈癌发生率和死亡率呈下降趋势，持续至今。2002 年至 2011 年期间，小于 50 岁女性宫颈癌发生率年平均下降 1.2%， 50 岁女性下降 1.5%；50 岁女性死亡率年均下降 1.5%， 50 岁女性为 1.9%。2012 年 ACS、ASCCP 和美国临床病理协会联合发布宫颈癌筛查指南，2012 年 USPSTF 也发表类似推荐，预防性 H
9、PV 疫苗使用推荐包括具体的政策和实行措施。复查指南根据女性年龄、筛查史、 风险因素、筛查项目选择等推荐不同的筛查策略和选择。具体如下：1. HPV+ 宫颈 TCT 细胞学筛查宫颈癌的筛查应从 21 岁开始。任何年龄的女性都不必每年进行筛查。美国 FDA 批准 HPV 检测作为原发性宫颈癌的筛查，可以单独进行，无需与细胞学筛查同时进行。小于 21 岁女性无需接受筛查，不用考虑开始性生活的年龄。21-29 岁的女性每 3 年 1 次细胞学筛查，不用 HPV 筛查。30-65 岁女性，优选方法是每 5 年 1 次联合 HPV+ 细胞学筛查，也可每 3 年 1 次细胞学筛查。65 岁女性，如果停止筛
10、查前 10 年内、末次筛查近 5 年内、连续 3 次细胞学筛查阴性或是连续 2 次 HPV+ 细胞学筛查阴性，则可停止筛查。特别考虑 ：上述推荐适合普危女性，但不适合如下女性：宫颈癌病史、宫内已烯雌酚暴露史、化疗、器官移植或慢性糖皮质激素治疗史、HIV 阳性。有过宫颈切除术者不必筛查，除非存在宫颈上皮内肿瘤 2级（CIN2）病史或较其更严重的诊断；女性接受过次全子宫切除术者应按照普危、未接受过次全子宫切除术女性的筛查推荐进行筛查。有 CIN2 或较其更严重诊断史的女性应持续按照 30-65 岁女性常规推荐筛查，至少持续 20 年，即便年龄已超过 65 岁；HPV 接种状态受不改变筛查推荐。2.
11、 HPV 阴性非典型鳞状细胞（ASC-US）的筛查ASC-US 的细胞学意义是形态上具有不确定性、癌前病变（CIN2/CIN3）风险低的一类疾病，或是与 HPV 阴性 ASC-US 相关的低癌症风险的一类疾病。每年超过 100 万的女性诊断为 ASC-US，其中约一半 HPV 检测阴性。2013 年 ASCCP 更新了不正常筛查结果处理指南：如果 HPV 阴性但存在 ASC-US，则应在 3 年内复查，而非 5 年；还认为 HPV 阴性 ASC-US 不应在 65 岁时停止筛查。ACS 指南特别关注与 HPV 阴性 ASC-US 的筛查的新数据。分析发现，虽然 CIN3 及更严重诊断的绝对风险
12、在 HPV 阴性 ASC-US 中很低，与 CIN3+ 但细胞学阴性者的风险相似，但风险仍超过二项筛查结果皆阴性的女性，提示要进行 3 年间隔的随访。3. HPV 疫苗ACS 推荐 11-12 岁女性常规接种 HPV 疫苗，也可用于 13-18 岁错过疫苗接种或未进行完整疫苗接种的女性。没有充足证据推荐或反对 19-26 岁女性接种 HPV 疫苗，若有接种意向应与医师讨论既往 HPV 暴露风险以及免疫接种的潜在获益。根据现有的 ACS 早期宫颈癌预防和早期筛查推荐，无论是否接受过 HPV 疫苗 都应连续接受 HPV 和 TCT 细胞学癌症筛查。CDC 调查显示未接种 HPV 疫苗最常见的原因：
13、认为不必要（19.1%）、未得到推荐（14.2%），认为不安全（13.1%）、HPV 与宫颈癌关系知识缺乏（12.6%）、认为女儿的性活动不多（10.1%）。尽管大量证据显示 HPV 疫苗的安全性和有效性，但 HPV 疫苗接种率仍有待提高。目前疫苗接种率已在提高，但提高率太慢，远达不到要求。医师推荐是处方免疫接种最有效的方式。医师对患者进行教育、扩大服务范围，改善疫苗接种覆盖率。腺瘤性息肉和结直肠癌的早期随访与筛查2015 年 ACS 预期 132700 人诊断结直肠癌（CRC），49700 人死于该病。CRC 发生率和死亡率在过去 20 年里呈下降表现，大部分归因于预防和早期筛查。2008
14、年更新了普危成人腺瘤性息肉和结直肠癌的早期随访与筛查指南。筛查的选择要依据个体风险、个人喜好和筛查可行性进行。1. 普通人群 CRC 筛查筛查主要分成二类：癌症的筛查，包括 gFOBTs 法和 FITs 法的粪潜血，以及粪便脱落 DNA 筛查。癌症和进展期损害的筛查，包括内镜、放射学筛查，如软乙状结肠镜、结肠镜、双对比钡剂灌肠、CT、虚拟结肠镜。指南表明所有推荐筛查都是可选择的，CRC 预防是筛查的首要任务。普危成人 50 岁时应当开始 CRC 如下的筛查之一：每年 1 次高敏感度的 gFOBT 或 FIT，要依据生产厂家推荐进行标本收集（单次筛查敏感性有限，并不是最好的选择）；每 3 年 1
15、 次 sDNA 筛查；每 5 年 1 次软乙状结肠镜筛查；每 10 年 1 次结肠镜；每 5 年 1 次双对比钡剂灌肠；每 5 年 1 次虚拟结肠镜。2. 高危人群 CRC 筛查高危人群包括：腺瘤性息肉史、CRC 治愈性切除史、一级亲属 CRC 或结直肠腺癌家族史、持续炎症性肠病、已知或怀疑存在遗传性综合征，如林奇综合征或家族性腺瘤性息肉病。ACS 及其它机构推荐高危 CRC 人群要进行更高强度的随访，提高随访强度通常意味着结肠镜检，还包括更频繁和更早启动筛查。3. 国家 CRC 筛查新目标通过 CRC 筛查阻止癌症发生或早期发现癌症的获益并不如意，国家结直肠癌圆桌会议提出了一个很有挑战的目标
16、自 2014 年 4 月到 2018 年，对美国 50 岁的成人进行常规 CRC 筛查，使筛查率达到 80%。多个组织机构需要持续关注 CRC 这一危胁公众健康的问题，共同努力减少 CRC 发生。目前包括医师协会、非利益团体、健康计划、政府、卫生部、幸存者、癌症联盟体、医疗实体机构等 150 余家机构组织加入了目标计划，且数目不断增长。2018 年达到 80% 筛查率需多方合作，单兵作战不可能达标。医疗从业者、卫生系统、社区、社区健康中心、政府都有责任。前列腺癌的筛查在美国，前列腺癌是皮肤癌之外男性最常见的癌症，2015 年美国预计有新诊断前列腺 220800 例，27540 例死于前列腺癌。自上世纪 90 年代起，黑人、白人男性前列腺癌的发生率和死亡率
