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1、非甾体类消炎镇痛药的药物经济学优势首都医科大学宣武医院 倪家骧教授药物经济学的目的在于寻找成本与效果的最佳平衡点，在本节我们将了解其常用的分析方法。一、药物经济学在药物研究中的应用药物经济学（pharmacoeconomics）是近20多年来新兴的一门药学分科，它主要是对比某种药物治疗与其它治疗方案或不同药物治疗方案所产生的经济效果的相对值。药物经济学分析结果有助于合理地分配有限的医药经费。如果没有足够的客观数据为依据，则医药卫生开支只能基于决策人的主观判断或意愿，风险较大。药物经济学所能解决的问题包括：1、为了充分地利用有限的医疗经费，国家的公费医疗应该负担哪些药品，而哪些药品需要病人自己负
2、担？2、对于某个病人来讲，使用什么药物最合理（治愈疾病并且降低医药费用）？3、如果同时考虑到药物的毒副作用、价格、对病人生命质量的影响等，应该选用什么药物治疗。目前常用的药物经济学分析方法包括：成本-收益分析（cost-benefit analysis），这种分析的起始点都是钱数，即治疗疾病所花的钱和所能挽回的直接或间接经济损失的比值，由于忽略对疗效本身的评价，因此临床研究中少用，仅常用于政府机构对药物的评价；成本-效果分析(cost-effectiveness analysis)，其目的在于寻找达到某一治疗效果时费用最低的治疗方案。成本-效果比(C/E)将二者有机地联系在一起，它是采用单位效
3、果所花费的成本来表示。增长的成本-效果分析代表一个方案的成本-效果与另一个方案比较而得的结果，以最低成本为参照，其它方案与之对比而得(C/E)。这一比值越低，则表明增加一个效果单位所需的追加费用较低，该方案的实际意义越大。成本-效果分析是最为标准有效的评价方法，也是最为医生和患者所关心的；成本-实用价值分析(cost-utility analysis) 则是在成本-效果分析的基础上加入对生活质量的评价，这一方法更贴近实际的治疗效果，但受限于研究方法比较繁琐，且分析结果往往缺乏横向可比性；最低限度费用分析(cost-minimization analysis)，只是简单地计算在效果相同的时候不同
4、治疗方法的平均费用，这种方法虽然精确性略低，但由于其简便易行，临床研究中也常常见到。 布洛芬在NSAIDs中药物经济学的优势在于：花费最低，疗效较好，同时可能发生的副作用带来的额外痛苦与花费也最小。二、布洛芬在NSAIDs中的药物经济学优势根据最低限度费用分析的原理，如果实验能够证明待评价的两种药物具有相似的疗效和安全性，则市场价格比较便宜的那一种药物就具有更好的药物经济学特性。布洛芬正是这样一种高效价比的药物。Varga J等人的实验证明，1200mg/天的布洛芬单独应用时具有不亚于任何一种NSAIDs的消炎和镇痛作用，而它所需要的花费却低于其它NSAIDs，如图1。即使在胃肠道高危患者中需
5、要加用质子泵抑制剂，布洛芬治疗的总成本也是在非选择性NSAIDs中最低的，仅次于选择性COX-2抑制剂（但应注意的是，此研究并没有讨论选择性COX-2抑制剂的高心血管风险所带来的花费），如图2。图1 不同NSAIDs常规剂量下的费用比较图2 非选择性NSAIDs与质子泵抑制剂联用以及COX-2抑制剂单用的费用比较在HAWKEY等进行的比较布洛芬、双氯芬酸、萘普生及其它NSAIDs疗效的实验中，医生的平均每张NSAIDs处方花费为5.97英镑，其中布洛芬平均2.29英镑、双氯芬酸平均12.02英镑，每位患者平均每年开具5.92张处方。如果布洛芬在所有NSAIDs处方中所占的比例从31.7%增加到
6、50%的话，药物成本将下降16.5%；如果正在使用其它NSAIDs的患者中有一半改为使用布洛芬，则总药物成本将下降30.9%。在英国，1998年全年共开具NSAIDs处方1830万张，总价值1亿5700万英镑，如果下降30.9%将可以节约4870万英镑！在临床药物治疗过程中用药物经济学方法拟定出合理的成本-效果处方，可为临床合理用药和治疗决策科学化提供客观依据。如果只考虑成本而不考虑结果的差别是没有意义的，而仅考虑结果却不顾耗费的成本同样也不可取，问题在于平衡成本和效果，在其间寻找一个最佳点。成本-效果最佳的治疗方案，而应是相对费用最合理、疗效最好、安全性最佳的方案。把疾病的治疗作为一个整体，
7、不仅考虑临床治疗效果和药物费用支出，还应考虑社会和个人付出的代价。美国的Jones DL等人利用电脑程序根据不同个体来设计合理的NSAIDs治疗方案。在实验中三个中心的共203名临床医生使用了这一程序对患者开具处方，为期21个月。其中一个中心的程序要求必须先开布洛芬等较便宜的药物，如效果不佳再开较贵的 NSAIDs；另一个中心无此限制，但程序会给出一个较合理的药物选择建议；最后一个中心则完全由医生自由开具处方（对照组）。结果大多数医生认为程序设计是合理的，没有带来工作上的不便，有9%的医生认为使用此程序会干扰正常的工作，但只有2%的医生表示不愿再使用此程序。试验中，先使用布洛芬的试验中心的患者
8、，使用较贵的NSAIDs的比例下降了21%-34%，总治疗花费下降了30%（P0.001）。与之对应的是，根据程序开处方组的花费仅仅下降了5%，有医生自己开具处方的中心，平均花费反而增加了2%。三个中心的治疗效果和副作用没有显著的差别，这提示：在使用更贵的NSAIDs之前按步骤地先使用布洛芬等较便宜的药物同样能够达到满意的效果并显著降低治疗花费。在考虑药物的花费时，除了药物和相关检查本身的成本以外，还必须考虑到可能发生的副作用带来的额外痛苦与开销，尤其是对于NSAIDs这种因为副作用而饱受争议的药物。在开具处方时，除了选择疗效好的药物外，还必须兼顾副作用。另一方面，适当的加入辅助药物，如胃肠道
9、保护药（质子泵抑制剂、H2受体阻滞剂、米索前列醇）等，往往在总的治疗上获得更好的利益。美国的Brennan等对以下三种NSAIDs使用方案进行了成本-效果分析和成本-使用价值分析：单独使用非选择性NSAIDs；非选择性NSAIDs+质子泵抑制剂（PPI）；单独使用COX-2抑制剂。结果显示，在正常胃肠道风险组的患者，非选择性NSAIDs+ PPI治疗与单纯非选择性NSAIDs治疗相比，每避免一例溃疡并发症则多花费45350美元；每增加一个生活质量调整寿命年（QALY）多花费309666美元。COX-2抑制剂治疗的效率低于非选择性NSAIDs+ PPI治疗。进一步的敏感性研究证明，对于高胃肠道风
10、险的患者（如长期服用阿司匹林者、年龄在65岁以上者或既往有溃疡病史者），非选择性NSAIDs+PPI治疗是最为合适的，而正常胃肠道风险者单独使用非选择性NSAIDs（如布洛芬）的效价比最高。最近国内一项临床试验使用三种NSAIDs（布洛芬缓释胶囊600mg Bid、双氯芬酸缓释胶囊50mg Bid、美洛昔康7.5mg Bid）治疗180例类风湿关节炎患者。并进行药物经济学分析。结果示：布洛芬组的治疗成本最低，适用于临床症状较轻、患者一般状况较好的类风湿性关节炎患者，表1。表1 三种方案成本构成比较组别（n=60）每例平均成本(x s ,元)合计基本检查费基础用药费NSAID费处理不良反应检查费
11、处理不良反应药费布洛芬组952. 81 0. 7481. 71 13. 41*6. 90 25. 1023. 29 55. 58209. 71 80. 13双氯芬酸组953. 02 0. 5290. 25 13. 91*20. 03 27. 4383. 06 88. 51291. 36 100. 89*美洛昔康组952. 81 0. 74144. 97 30. 42* *2. 93 7. 63*16. 73 37. 89*262. 44 47. 58* 注：与A 组比较：*P0.05，*P0.01；与B组比较：P0.05，P0.01。总之，NSAIDs类药物种类和品种不同，其疗效和副作用个体差
12、异较大，给临床选药带来了一定的困难。如果选药时只考虑成本而不考虑疗效和不良反应的影响是不可取的，但仅考虑疗效而不顾及成本也是不妥的。在临床药物治疗过程中用药物经济学方法拟定出合理的成本-效果处方，可为临床合理用药和治疗决策科学化提供客观依据。注意效益与费用的比值，在疗效和安全性相当的情况下，选用价格低廉，服用方便的药品是临床用药应坚持的基本原则。关键在于需要寻找成本与效果的最佳平衡点。书是我们时代的生命别林斯基书籍是巨大的力量列宁书是人类进步的阶梯高尔基书籍是人类知识的总统莎士比亚书籍是人类思想的宝库乌申斯基书籍举世之宝梭罗好的书籍是最贵重的珍宝别林斯基书是唯一不死的东西丘特书籍使人们成为宇宙的主人巴甫连柯书中横卧着整个过去的灵魂卡莱尔人的影响短暂而微弱，书的影响则广泛而深远普希金人离开了书，如同离开空气一样不能生活科洛廖夫书不仅是生活，而且是现在、过去和未来文化生活的源泉 库法耶夫书籍把我们引入最美好的社会，使我们认识各个时代的伟大智者史美尔斯书籍便是这种改造灵魂的工具。人类所需要的，是富有启发性的养料。而阅读，则正是这种养料雨果
