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1、,复杂临床状况并存下 降压药物的选择,四次全国调查15岁以上人群高血压患病率（%）,我国高血压患病率持续增长,患病率%,2,我 国 人 群 高 血 压 流行 病 学,3,中青年高血压流行病学数据,农村低于城市，男性低于女性，经济欠发达地区低于较发达农村低于城市。中青年人高血压的知晓率和治疗率、控制率则更低。,中青年人群工作竞争和生活压力大，不良的生活方式，平时不注意检查身体，不经常测量血压，不能及早发现高血压。,中国现有高血压患者近2亿，其中中青年高血压患者占全部高血压患者的34%，而且发病率还在不断上升，其增高趋势比老年人更为明显,4,中 青 年 高 血 压 危 险 因 素,5,中青年高血压
2、的特点临床症状特点,6,高 血 压 发 病 机 制,7,缺血性卒中/TIA,冠心病 心绞痛 心肌梗死,下肢动脉梗塞 肢体干性坏疽,高血压患者： 中风危险增加4倍 冠心病风险至少增加1.3倍 心力衰竭危险性增加6倍,高 血 压 的 危 害,8,脂代谢异常 糖代谢异常 尿酸代谢异常,中 青 年 高 血 压 的 防 治,9,治疗组间的血压差异与卒中、CHD、主要CVD事件、CVD死亡及总死亡率风险的差异直接相关,0 -5 -10 -15 -20 -25 -30,卒中,CHD,心衰,总死亡,23%,15%,16%,14%, 4/3 mmHg,N20888,主要CV事件,15%,微小的血压差异，显著的心
3、血管收益,10,2019/6/15,主 要 内 容,高血压 合并心力衰竭 合并肝功能不全 合并肾功能不全 合并冠心病 合并痛风 合并卒中 合并糖尿病,常 用 降 压 药 种 类,利尿剂 -受体阻滞剂 钙离子拮抗剂(CCB) 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI) 血管紧张素受体拮抗剂(ARB) 相同之处：降压幅度相同 不同之处：强适应症不同 对靶器官的保护不同 循证医学证据不同,药物使用的强制性与可能的禁忌症,在特殊病况下优先选择的药物,高 血 压 合 并 心 力 衰 竭,Framingham 研究显示： 5124例心衰患者，91%的 有高血压病史 357例高血压合并心衰患者，平均生存1-2.5年
4、 5年存活率为24%-31% 一旦发生心衰，年病死率为50%以上（同肿瘤） 积极控制高血压可使心衰的发生率下降55%,用药： ACEI（或ARB), 受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗 剂的至少1种或多种联合（I类，A级） 加噻嗪类利尿剂（I类，C级） 再加氨氯地平（I类，A级），或非洛地平（IIa类，B级） 避免使用具有心脏抑制作用的大多数CCB或有钠水潴留作用的强效血管扩张剂（如受体阻滞剂）（III类，A级）,高血压合并肝功能不全,用药： 选不经肝脏代谢或对肝脏毒性小的药物，减少或避免损害，改善临床预后 利尿剂：注意水和电解质平衡的微小变化所引起的昏迷 受体阻滞剂： 美托洛尔： 仅在肝功能非常严重
5、损害时才需要考虑减量 比索洛尔： 肝肾双排，轻中度不调计量，严重者每日不超10mg,CCB：以二氢吡啶类为代表,ACEI： 福辛普利、贝那普利： 肝肾双排，较少引起积蓄中毒，无需调整剂量 依那普利： 应用无循证证据 卡托普利： 主经肾脏排泄，合并肝功能不全者安全,ARB： 厄贝沙坦、坎地沙坦： 轻中度患者中药代动力学参数无明显改变，无需调整剂量 氯沙坦： 肝硬化病人氯沙坦的血浆浓度明显增加，考虑使用较低剂量 替米沙坦： 胆汁排泄，轻中度患者慎用，以小剂量开始，不应超40mg 缬沙坦： 非胆源性、无胆汁淤积的轻中度患者无需调整剂量 胆道梗阻、胆汁淤积患者应慎用 对于重度肝功能受损的患者没有可供推
6、荐的剂量,高 血 压 伴 肾 脏 疾 病,高血压所致肾脏损害的降压治疗：尤其有蛋白尿患者，首选ACEI或ARB 高血压伴慢性肾脏病的降压治疗：肾功能显著受损如血肌酐水平3mg/dl，或肾小球滤过率低于30ml/min或有大量蛋白尿，首选二氢吡啶类钙通道阻滞剂；噻嗪类利尿药可替换成袢利尿药(如呋塞米) 终末期肾病的降压治疗 ：未透析者可用钙通道阻滞剂、袢利尿剂等降压治疗,高 血 压 合 并 肾 功 能 不 全,ACEI： 首选降压药 适用于轻、中度肾功能减退患者 同时对心、脑、肾有保护作用 首选肾胆双排，如贝那普利、福辛普利 ARB： 适用于对ACEI不能耐受的患者 延缓肾脏病变，减少蛋白尿排泄
7、，保护肾脏 常用药物：氯沙坦(科素亚)、缬沙坦(代文)、厄贝沙坦(安博维)等,CCB： 降压效果确切，副作用不突出 对轻中度患者，宜选用长效制剂，如络活喜、拜新同等 肝脏代谢，对于肾透析患者无需调整剂量 受体阻滞剂： 比索洛尔： 肝肾双排比例相同 轻中度肝、肾功能异常患者不调整剂量 严重肾衰竭（肌酐清除率20ml/min）每日不得超过10mg 美托洛尔：肝脏代谢，肾功能损害患者无需调整剂量,利尿剂： 轻度患者可选用噻嗪类利尿药，如氢氯噻嗪 中重度患者不宜用噻嗪类利尿药，可选用呋塞米,高 血 压 合 并 冠 心 病,血压水平是冠心病的重要危险因素之一 收缩压140mmHg与冠心病的发生更加相关
8、INTERHEART研究显示： 心肌梗死者50%因血脂异常，高血压占25% 降压目的： 防止发生急性心肌梗死和其他并发症,高 血 压 合 并 痛 风,表现 临床较常见 高血压合并高尿酸血症的比例高达25%以上 很多高血压用药影响尿酸的生成和排泄，导致体内血尿酸浓度的升高，诱发或加重痛风和高尿酸血症,用药： 首选血管紧张素受体拮抗剂（ARB）氯沙坦 既可以降血压又可以降低尿酸水平 非氯沙坦类的ARB目前尚未发现类似作用 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 明显增加肾血流量，促进尿酸排泄作用 扩张一部分肾动脉，总血流量减少，尿酸排出减少，诱发或加重痛风 卡托普利、依那普利,钙拮抗剂（CCB） 种类
9、繁多，影响大不同 硝苯地平：长期服用血尿酸明显升高 尼群地平：对血尿酸影响稍小 氨氯地平、左旋氨氯地平：对血尿酸几乎无影响 受体阻滞剂 普萘洛尔：阻碍尿酸排泄，升高血尿酸作用较明显 美托洛尔：影响尿酸作用极小，一般不会升高血尿酸,利尿药： 抑制尿酸排泄，升高血尿酸水平，促发或加重痛风 约20%高尿酸血患者为利尿药所引起 噻嗪类利尿剂痛风者禁用，高尿酸血症慎用,高 血 压 合 并 卒 中,表现： 血压高易并发脑血管病 脑卒中患者，脑血管事件的复发率为每年4% 降压可降低脑卒中的发生率，减少脑卒中危险，与未发生过脑卒中者相似 择药原则： 有效降压：达标、平稳、持久 有降压外获益： 抗动脉粥样硬化
10、靶器官保护 服用方便耐受性好，经济效益比高,卒中二级预防抗压药选择： PATS研究为一随机、双盲、安慰剂对照实验： 入选了5665例既往有脑卒中或TIA的患者 分别给予吲哒帕胺或安慰剂 2年的降压治疗 药物治疗组血压下降5/2mmHg 脑卒中事件复发率降低了29,2001年发表的PROGRESS研究评价 培哚普利： 降压5/3 mmHg，脑卒中复发率减少5 合用吲哒帕胺 差异未达到统计学显著水平 合用噻嗪类利尿剂 血压降低12/5mmHg 脑卒中复发率降低43（P0.05）,2005年报导的MOSES研究 目的： 比较ARB（依普沙坦）与CCB（尼群地平）的脑卒中二级预防效果 特点： 以CCB
11、（尼群地平）为对照 研究结果： 两种药物降压效果几乎完全相同 ARB组的主要终点事件明显低于CCB组21 ARB的心血管事件和脑血管事件终点事件的降低也明显优于CCB组,Rashid采用Meta分析方法，系统回顾了1970-2001年的7项RCT研究结果（包括PATS和PROGRESS） 研究结果：不同类型药物预防效果存在差异 受体阻滞剂无效 利尿剂减少复发率32 血管事件的危险降低25 对心肌梗死（MI）没有影响 ACEI/ARB能降低患者MI和血管事件发病危险，对卒中复发没影响 ACEI类药物与利尿剂类合用，可以降低卒中复发、MI和其他血管事件40-45,高 血 压 合 并 糖 尿 病,W
12、HO 2004年预测： 2000-2030，世界糖尿病患病率 1.72亿-3.66亿 糖尿病合并高血压 20%-60% 血管合并症高出单纯糖尿病患者2-4倍 冠状动脉疾病 脑血管意外 终末期肾病的发病危险高出单纯糖尿病患者7倍 UKPDS和ADVANCE 研究证实： 血压控制的重要性绝不亚于血糖控制的重要性 药物类型不同，影响不同，合理择药很重要,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 有益糖代谢 改善胰岛素抵抗 保护肾功能 减少心血管事件 使死亡、透析和肾脏移植的终点危险下降50% 双侧肾动脉狭窄，血管神经性水肿禁用 WHO-ISH原则：ACEI列为绝对适应症与首选,国内外指南均推荐糖尿病患者
13、降压达标值低于一般高血压人群,高 血 压 合 并 糖 尿 病,一般糖尿病患者的降压目标是130/80mmHg；老年或伴严重冠心病的糖尿病患者血压目标是140/90mmHg。 伴微量白蛋白尿的患者，应该直接使用药物治疗。 首先考虑使用ACEI或ARB，对肾脏有保护作用，且有改善糖、脂代谢上的好处；当需要联合用药时，也应当以其中之一为基础。 反复低血糖发作的，慎用受体阻滞剂，以免掩盖低血糖症状。 有前列腺肥大且血压控制不佳的患者可使用受体阻滞剂。 血压达标通常需要2个或2个以上的药物联合治疗。 联合治疗的方案中应当包括ACEI或ARB。,血管紧张素受体拮抗剂（ARB） 多用于对ACEI不耐受者 升
14、高血钾的作用较ACEI轻 对II型糖尿病具有良好肾保护作用 钙通道阻滞剂（CCB） 对血糖、血脂代谢和胰岛素的敏感性无影响 绝大多数患者有良好的耐受性 作为糖尿病合并高血压患者的二线药 与ACEI/ARB联合应用效果更佳,-受体阻滞剂 增加用药者发生2型糖尿病的危险，尤其是与利尿剂联用 不同类型对代谢的影响差异较大，不可一并否定 患者需联合用药，地位仍不可替代 可以使用第三代具有双重阻滞功能的阿尔马尔，对糖脂代谢无影响。,比索洛尔： 高选择性和水脂双溶 对糖代谢无不良影响 美托洛尔： 脂溶性制剂 琥珀酸美托洛尔是缓释剂型，保证良好的临床效果 阿替洛尔 水溶性制剂，血药浓度不稳定 1选择性的剂量
15、依赖性在血药浓度较高时会增加对2受体的阻滞, 造成对糖、脂代谢的不利影响,利尿剂 不宜作为糖尿病患者首选降压药 不适用于代谢综合征或有糖尿病患病危险的人群 主要用于糖尿病合并高容量性高血压、水钠潴留、水肿等 心功能不全者慎重应用，一般在ACEI、ARB 、CCB 联合应用基础上，加用小剂量噻嗪类利尿剂,2019/6/15,噻嗪类 对糖代谢具有不良影响 抑制胰岛素分泌 降低周围组织胰岛素敏感性 增加肝糖生成并刺激胰高血糖素分泌的作用 对糖尿病患者血糖控制产生不利影响,特 殊 人 群 高 血 压,高血压合并糖尿病 高血压伴脑卒中 代谢综合症 高血压伴冠心病 高血压伴心房颤动 高血压伴肾脏疾病 高血
16、压合并心力衰竭,老年高血压 儿童与青少年高血压 妊娠高血压 外周血管病的降压治疗 难治性高血压 高血压急症和亚急症 围手术期高血压的处理,老 年 高 血 压,收缩压增高，脉压增大 血压波动大：血压“晨峰”现象增多，高血压合并体位性低血压和餐后低血压者增多 常见血压昼夜节律异常:夜间血压下降幅度10%（非杓型）或超过20%（超杓型） 白大衣高血压增多 假性高血压增多：袖带法所测血压值高于动脉内测压值 (SBP高10mmHg或DBP高15mmHg）,老年高血压的临床特点,老 年 高 血 压,老年高血压：年龄65岁，血压持续或3次以上非同日坐位血压收缩压（SBP）140mmHg 和（或）舒张压(DBP)90mmHg 老年单纯收缩期高血压（ISH）：若SBP140mmHg，舒张压90mmHg 体位性低血压：在改变体位为直立位的3分钟内，收缩压下降20mmHg 或舒张压下降10mmHg，同时伴有低灌注的症状，如头晕或晕厥 老年餐后低血压：餐后2h内每15min测量血压
