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1、,危重患者的血液净化,湖州市第一人民医院 湖州师范学院附属第一医院 宁云凤 2016-9-21,内容提要,血液净化的概念与基本原理 常用血液净化技术的适应症&禁忌症 危重患者血液净化技术的临床应用,血液净化的概念与基本原理,血液净化是把患者血液引出体外并通过一种净化装置,除去其中某些致病物质,净化血液,达到治疗疾病的目的,这个过程即为血液净化。,Blood purification is a method that help to clear harmful substances away from blood through a purification devices outside th
2、e body.,血液净化的几个基本概念,血液净化,肾替代治疗,血液透析,血液净化技术,血液净化疗法 （Blood purification） 利用体外技术分离置换血液成分 清除血液中的“毒性”物质 必要时可补充所需血液成分 包括了一组原理不同的治疗技术,基本原理,弥散 对流 超滤 吸附,血液透析(HD),原理： 利用弥散清除溶质 利用超滤清除水分 能够快速纠正电解质以及酸碱平衡的紊乱,溶质依浓度梯度通过半透膜向透析液弥散,血液透析-适应症,急性肾功能衰竭:水,钾,酸 慢性肾功能衰竭:水,钾,酸 急性药物或毒物中毒： 毒物能够通过透析膜而被析出：甲醇，水杨酸 应争取在服毒后816小时以内进行 其
3、他： （1）难治性充血性心力衰竭和急性肺水肿的急救； （2）肝胆疾病，如肝硬化顽固性腹水； （3）水电解质紊乱，如各种原因稀释性低钠血症与高钾血症； （4）精神分裂症； （5）牛皮癣。,急性肾功能衰竭透析指征 急性肺水肿； 高钾血症（血清钾6.5mmol/L或心电图提示高钾）； 高分解代谢型，即每日尿素氮上升14.3mmol/L（40mg/dl）、 肌酐上升177mol/L（2mg/dl）、钾上升1-2mmol/L、血清HCO-3 下降2mmol/L； 如为非高分解代谢型，但有少尿或无尿2天以上、血肌酐442mol/L（约5mg/dl）、肌酐清除率710ml/min、血尿素氮21.4mmol/
4、L（60mg/dl）、CO2结合率13 mmol/L； 有尿毒症症状，如恶心、呕吐、意识障碍等； 误型输血者，游离血红蛋白800 mg/l。,慢性肾功能衰竭透析指征 血尿素氮28.6mmol/L（80mg/dl）； 血肌酐707.2mol/L（8mg/dl）； 高钾血症； 有代谢性酸中毒； 有尿毒症症状； 有水钠潴留（浮肿、高血压、左心衰竭等症状）； 并发贫血、心包炎、高血压、消化道出血等。,血液透析-相对禁忌症,高危病人: 严重心脏病变:严重心律失常、严重心衰或肺水肿 严重颅脑病变：颅内出血或颅高压 严重活动性出血 低血压或严重感染性休克 不合作病人： 严重精神异常 婴幼儿,原理： 利用对流
5、清除溶质 利用滤过压清除水分 补充置换液 模拟肾小球滤过功能,血液滤过(HF),溶质及水份通过滤过压等浓度向透析液侧清除,血液滤过-适应证,基本上与血透相同，适用于急、慢性肾功能衰竭,等 但在下列情况血滤优于血透： 顽固性高血压血透治疗 低血压和严重水、钠潴留接受血滤治疗的病人，其心血管稳定性明显优于血透,血液灌流（HP),由血液借助体外循环，引入装有固态吸附剂的容器中，以吸附清除某些外源性或内源性的毒物，达到血液净化的一种治疗方法,血液灌流的临床应用,治疗急性药物和毒物中毒 治疗尿毒症 治疗其他疾病:肝性脑病,内毒素清除,甲亢危象、精神分裂症、毒瘾，等,血液灌流能吸附的药物和毒物,巴比妥类:
6、苯巴比妥、硫喷妥钠 非巴比妥催眠镇静药类：冬眠灵 安定类：苯海拉明、地西泮 抗精神失常药：阿米替林、三环类抗抑郁药 解热镇痛药和抗风湿药：阿斯匹林、秋水仙碱 抗菌药和抗癌药：阿霉素、庆大霉素、MTX、INH 心血管药：地高辛、恬尔心、美多洛尔 除草剂、杀虫剂：乐果、有机磷类、毒伞素、百草枯 溶剂和气体:CCl4、环氧已烷、三氯化醇 其他：氨茶碱、氟乙酰胺（灭鼠药）,应用血液灌流的指征,药物或毒物的血浓度达致死量者（除草剂、杀虫剂低浓度也应HP） 出现严重临床症状，如低血压、低体温、低血氧、心力衰竭、呼吸衰竭等 伴有中度以上脑功能不全或昏迷的病人 中毒后出现严重并发症，如肺炎、急性肾衰 中毒后虽
7、未出现严重症状，但估计毒物会被继续吸收，后期才出现生命危险的，如百草枯、甲醇等中毒 患者原有肝病或肾病，估计有解毒功能障碍者 药物或毒物的血浓度未达致死量或成分未知，虽经其它措施积极抢救，病情仍然进行性加重者,血液灌流的疗效评价 药物或毒物的清除率 临床效果 注意：灌流只清除毒物本身，不能纠正毒物引起的病理生理改变，与 解毒药物的作用机制完全不同。 内科保守治疗至关重要,血浆净化治疗，血浆置换(PE) 分离置换血浆 清除血浆中蛋白领域致病物质,原理： 自身抗体，病理性抗体的清除作用 清除受损血管内皮上附着的免疫复合物 清除血管内病理性蛋白 降低血粘度，改善微循环 炎症因子及蛋白结合毒物、药物的
8、清除作用 免疫调节作用,血浆置换: Plasma Exchange(PE) 非选择性血浆置换法，丢弃分离血浆 等量补充新鲜冻干血浆或白蛋白 多用于:重症肝脏疾病,中毒等 清除了致病物质，同时补充凝血因子等正常血浆成分,双重膜滤过法(DFPP) 分离的血浆经过膜孔径更小(130-300 Ao）血浆成分分离器，相对选择性清除含致病因子的大分子蛋白质，回输白蛋白等小分子蛋白。 适用于致病因子的分子量明显大于白蛋白时，如自身免疫性疾病、高脂血症等。,免疫吸附疗法(IA) 免疫吸附是将血浆或全血通过某种吸附材料除掉内原性或外原性致病因子,净化血液,达到治疗疾病的目的。 全血吸附弊端较多，不主张采用；一般
9、指的是血浆吸附。,血浆净化的主要适应征 疾病或综合征 拟被清除的致病因子 血浆净化可作为首选治疗手段的疾病 冷球蛋白血症 冷球蛋白 抗肾小球基底膜病* 抗肾小球基底膜抗体（抗GBM抗体） Guillain Barre 综合征 抗髓鞘质抗体 高粘滞综合征* IgM 微血管病性血小板减少症（TTPHUS）* 不明，可能为抗内皮细胞抗体，血管性血友病 因子（vWF）多聚体（为非胶原结构糖蛋白） 纯合子型家族性高胆固醇血症 低密度脂蛋白胆固醇 重症肌无力 抗乙酰胆碱受体抗体 药物过量 过量的药物（如洋地黄等） 蛋白结合的毒物中毒（如除草剂，毒蕈中毒等）* 蛋白结合毒素 自身免疫性血友病甲 凝血因子抑制
10、物 新生儿溶血 IgM 血浆净化可作为辅助治疗手段的疾病 急进性肾小球肾炎 不明，抗GBM抗体，ANCA，免疫复合物 抗中性粒细胞胞质抗体阳性的系统性血管炎 抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA) 累及肾脏的多发性骨髓瘤 IgG 累及肾脏的轻链病 轻链 系统性红斑狼疮（尤其是狼疮性脑病） 抗DNA抗体 * 当疾病严重或出现危及生命的并发症时需要紧急血浆净化治疗,连续性肾脏替代治疗（CRRT）,CRRT 是指任何一种旨在替代受损的肾脏概念而进行的持续至少24小时的体外血液净化治疗技术。 CRRT is any extracorpreal blood purificattion therapy inte
11、nded to substitute for impaired renal function over an extended period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours/day. AJKD 1996;ADQI2000,CRRT或CBP,Kramer首次描述的CAVH (1977),Access,Return,Effluent,Replacement,+,CVVH & HVHF,前稀释,后稀释,CVVHD,H F +,S,Access,Return,Effluent,Dialysate,Replac
12、ement,H,F,CVVHDF,CRRT 连续性肾脏替代治疗,CVVH 连续性静脉静脉血液滤过治疗,CBP 连续性血液净化治疗,MOST 多器官功能支持治疗,连续性血液净化治疗（CBP）的特点 血流动力学相对稳定 纠正酸碱紊乱 溶质清除率高 营养支持 清除炎性介质,IHD和CRRT常用治疗参数的比较,IHD CRRT 血流量(ml/min) 250-300 150-250 透析液流量(ml/min) 500-800 0-35 置换液流量(ml/min) 0 35-100 治疗时间(h) 3-5 12-24 抗凝时间 短 长 净超滤量(ml/min) 10-30 1-2 尿素清除率（ml/min） 200-250 15-35 ),CRRT与IHD的区别,优 点 缺 点 连续替代治疗 更具有生理过程 单位时间内效率低 累计清除率高 治疗时间长 血流动力学耐受性好 出血危险性高 缓慢超滤 循环内凝血几率高 清除炎症介质 置导管风险、低体温,低磷 间断替代治疗 应用普遍 血流动力学耐受性差 单位时间内效率高 超滤受
