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附件2福建省瓶装燃气供应站点年度检验审核申请表（ ）年度申请单位（燃气企业）： （公章）瓶装燃气供应站名称： 填表日期： 年 月 日福建省住建厅 制填 表 须 知1、本表适用于福建省瓶装燃气供应许可证申请年审。2、本表使用计算机填报，数字均使用阿拉伯数字,不得涂改。3、本表1到4页由企业填写，企业应如实逐项填写，不得有空项。4、本表在填写时如需加页，一律使用A4纸。声 明本人 企业法定代表人： 身份证号码为:郑重声明，本企业填报的福建省瓶装燃气供应点年度检验审核申请表及附件材料的全部数据、内容是真实的，在此所做的声明也是真实有效的。本企业知道提供虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次年审申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受燃气行政主管部门依据有关法律法规给予的处罚。企业公章：企业法定代表人（签名）： 供应站负责人（签名）: 年 月 日基本情况瓶装供应站点名称负责人所属燃气企业名称法定代表人瓶装燃气供应许可证编号许可日期工商营业执照编号服务电话 经营地址瓶库地址气瓶储存总容积 m3供应站人员基本情况职工总数 人, 其中管理人员 人； 操作人员 人。供应站点管理、操作人员名单姓 名年龄文化程度职务或岗位身份证号码培训证号年度安全经营管理情况审核审批意见燃气业务部门（科室）审核意见（盖章）年 月 日燃气行政管理部门审批意见（盖章）年 月 日备 注本表格一式二份。6
