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1、*人民医院 “二甲”复审临床组室督导情况记录表（内科） （*） 科 室 急救中心 任务完督导检查内容 存在问题 整改措施 持续改进 成情况 一、科室管理部分 是 否 急诊科布局、设备设施符合急 诊科建设与管理指南（试行）和 (1急诊 医院感染管理办法的相关要求； 科布局、（C） 主管的职能部门人员熟悉急诊科 设备、设人员配备要求； 施配置 急诊科有单独的区域，辅助检查、 （B） 药房等区域距离急诊科的半径较短，提高急诊服务效率。 1.急诊科固定的急诊医师不少 于在岗医师的75%，医师梯队结构合 理 （一） 急诊 2急诊科主任由具备副主任医 资源 师及以上专业技术职务任职资格的（C） 配置 （2
2、）、医师担任。 人力配备3急诊监护室由专职医师与护 配置 理人员负责，单独排班、值班。 4急诊病房由专职医师与护理 人员负责，单独排班、值班。 5主管的职能部门人员熟悉急 诊科人员配备要求。 （B） 1急诊医师以主治以上职称为主体 （在岗不少于70%）。 1急诊医护人员全部经过急诊专业培 训，能够胜任急诊工作，考核达到“急 诊医师、护理人员技术和技能要求”， 有考核记录。（C） 2急诊监护室固定医师与护理人员均 经专业培训，技能考核合格。 3有年度的培训计划并组织落实。 1急诊科、重症监护室医护人员的技（3）、急 能评价与再培训间隔时间原则上不超诊业务培 （B） 过2年，有记录。训 2对轮转的
3、医师和护理人员有上岗前 质量与安全工作培训与教育的记录。3无毕业三年以下医护人员独立执 业。 1有统一规范的急诊（含抢救） 服务流程。 2有明确的各部门、各科室职责 分工与服务时限要求。 3急诊抢救工作由主治医师及以 上人员主持与负责。 4连贯不间断的急诊服务，至少 （4）、急（C） 做到： 诊服务 （1）医院凡已经设置的临床内科、外科专业科室（包括介入专业）均能提供“24小时7天”连贯不间 断的急诊服务。 （2）药学、医学影像（普通放射、超声等）、临床检验、输血等部门能提供“24小时7天” 连贯不间断的急诊服务。5医疗器械部门及保障部门能提 供“24小时7天”连贯不间断的抢 救设备、后勤保障
4、支持服务。 妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科 （B） 和口腔专业等医师承担本专业急诊工 作。 1有首诊负责制度，医务人员能 熟知并执行。 2急诊患者、留观患者、抢救患 者均有完整的符合规范的急诊病历， 记录急诊救治的全过程。 3有急诊病历质量评价的记录， 评价结果纳入医师、护理人员个人的 （C） 技能评价 4有急诊与挂钩合作基层医疗机 构建立的急诊转接服务机制。 5转送急危重症患者均有完善的 （1）、病情与资料交接，保障患者得到连贯首 诊负责制抢救。 有完整的登记资料，能够对患者 （B） 的来源、去向以及急救全过程进行追 溯，开展质量评价。（二） 1重大突发事件医疗抢救由院级 首诊 领导负责指挥协
5、调。 负责 （2）、医2有关职能部门职责明确，负责 制与 院管理部协调急诊科日常管理。转接 门对急诊3有紧急情况下各科室、部门的 服务 实施管理 协调与协作流程。 （C） 与协调4相关管理人员知晓本部门、本 岗位的履职要求。 1有重大突发事件医疗抢救记 （B） 录。2有重大突发事件医疗抢救演 练。 （1）加强（C） 有急诊检诊、分诊制度并落实。 急诊检 1检诊、分诊人员经过培训，熟 诊、分诊， 悉急诊检诊、分诊业务。有效分 流。 2检诊、分诊准确率不断提高， （B） （三） 急危重症患者得到及时抢救。加强3非急危重症患者得到妥善处 急诊 置，有去向登记。检 1有急诊留观患者的管理制度与 诊、
6、（2）急诊（C） 流程。分留观制度2有对急诊留观时间原则上不超诊， 与流程 过72小时的要求。有效 对急诊留观时间超过72小时的分 （B） 及时妥善处置。患者有管理协调机制，流。 1有急诊抢救患者优先住院的制 度与机制。 2定期与不定期对急危重症患者 （3） 急诊的流向情况进行分析，有相关制度。 患者优先3有措施保证急诊抢救患者经处 住院制度 置后需住院治疗的患者能够及时收入 （C） 与机制。 相应的病房。 1主管部门履行协调与监管责 任，有收住科室无床位时的应急管理 办法，有改进措施。（B） 2急诊住院病人滞留急诊观察比 例下降。 1有与医院功能任务相适应的急 诊服务流程（急诊医技检查住院
7、手术介入）与规范。 （1） 急诊 2明确界定急诊科、临床科室、 分区救治 各医技科室与药房等科室职责与配合（C） 与相应的 的流程。急诊服务 3实施急诊分区救治，有患者分 流程与规 诊体系，能够按照患者的主诉和生命 范 体征进行分诊，分区救治。 主管职能部门履行监管责任，对 （B） 存在问题与缺陷有改进措施。 对需要紧急抢救的急危重症患 者，可实行先抢救后付费。（四） 1医院对急性创伤、急性心肌梗 急诊 死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急分区 性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病 救治、 种的急诊服务流程与服务时限有明文及重 规定，并且在技术、设施方面提供支点病 持。种的 2急诊服务体系中相关部门（
8、包 急诊 括急诊科、各专业科室、各医技检查服务 科室、药剂科以及挂号与收费等）责流程 任明确，各司其职，确保患者能够获与规 （C） 得连贯、及时、有效的救治。 范。 3有培训与教育，措施落实到位。 （2）重点4主管部门管理人员知晓履职要 病种的急求。 诊服务流5急诊服务流程体系相关责任部 程与规门人员知晓履职要求。 范。 1用关键质量指标与服务时限来 管理与协调各个相关科室的服务。 2主管部门履行监管责任，对存 （B） 在问题与缺陷有改进措施。 重点病种患者，尤其是合并有多 （A） 科疾病的患者得到连贯、及时、有效救治，无推诿现象。 1医院有急诊抢救和会诊的相关 制度。 2有明确的会诊时限规定
9、。 3相关科室与人员均能知晓与遵 循。 （3）（C） 急诊抢救和会 主管部门履行监管责任，对存在 诊的相关（B） 问题与缺陷有改进措施。 制度 有会诊实施记录，会诊人员具备 （A） 相应资质，会诊时限符合规定，会诊记录完整，持续改进会诊质量。 1仪器设备及药品配置符合急 （1）诊科建设与管理指南（试行）的基 （C） 本标准。 仪器设备 及药品配 2保障急救用的仪器设备及药品 置 满足急救需要。 1急救设备有专人保养维护。 （B） 2急救药品有专人管理。 3主管部门履行监管责任，对存 在问题与缺陷有改进措施。 （A） 急救设备完好率100%，处于应急 （五） 备用状态，有应急调配机制。 全员 1
10、有各种抢救设备操作常规随设 培训 备存放，方便查询。 与合 2经培训后，医护人员能够熟练、 格上 正确使用急诊科内的各种抢救设备。 岗制（2） 正确3医护人员具备高级心肺复苏基 度。 使用各种 础理论、基本知识和操作技能。 （C） 抢救设4急诊医师具备独立抢救常见急 备，掌握危重症患者的能力，熟练掌握高级心各种抢救 肺复苏、气管插管、深静脉穿刺、动 技能脉穿刺、电复律、呼吸机使用、血液净化和创伤急救等技能。 5急诊护理人员除具备常用的护 理技能外，还应具有配合医师完成上述操作的能力。 1有急诊医护人员技能培训与考 核，技能评价与再培训相关制度并组 （B） 织实施，对于培训不合格人员实行离岗培训。 2主管部门履行监管责任，对存 在问题与缺陷有改进措施。 急诊人员的技能水平不断提高， （A） 急诊人员设备操作与技能考核100%合格。 1由科主任、护士长与质量控制 小组负责医疗质量和安全管理，并有 工作记录。 （1） 2有各项规章制度、岗位职责和 质量与安 相关技术规范、操作规程，保证医疗（C） 全工作小 服务质量。 组 3急诊科所有员工熟悉并遵守规 章制度，履行岗位职责。 （六） 对各项规章、制度、规范等管理 加强 （B） 文件定期研讨与修订，并有培训、试急诊用、再完善的程序。 质量 能运用管理工具开展质量管理工 全程 （A） 作，
