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1、表 1 （企业） 隐患排查治理基本情况表（表格可由各地结合实际调整）公司名称法定代表人联系方式应急负责人联系方式单位地址传真电子邮箱所属行业所属行政区环境安全隐患等级风险评估等级重大 较大一般 未定级是否录入数据库企业环境 安全隐患排查治理 文件目录1. 环境安全隐患排查治理基本情况表2. 企业环境安全隐患汇总表3. 企业突发环境事件应急管理隐患排查表4. 企业突发环境事件风险防控措施隐患排查表5. 环境安全隐患整改方案（重大环境安全隐患企业必备）(3-5项可以只提交电子版)企业填表人联系方式 年 月 日表 2 企业环境安全隐患汇总表（表格可由各地结合实际调整）一般隐患整治情况12345重大隐
2、患整治情况12345备注表 3企业突发环境事件应急管理隐患排查表（企业可参考本表制定符合本企业实际情况的自查用表）排查时间： 年 月 日 现场排查负责人（签字）：排查内容具体排查内容排查结果是，证明材料否，具体问题其他情况1.是否按规定开展突发环境事件风险评估，确定风险等级（1）是否编制突发环境事件风险评估报告，并与预案一起备案。（2）企业现有突发环境事件风险物质种类和风险评估报告相比是否发生变化。（3）企业现有突发环境事件风险物质数量和风险评估报告相比是否发生变化。（4）企业突发环境事件风险物质种类、数量变化是否影响风险等级。（5）突发环境事件风险等级确定是否正确合理。（6）突发环境事件风险
3、评估是否通过评审。2.是否按规定制定突发环境事件应急预案并备案（7）是否按要求对预案进行评审，评审意见是否及时落实。（8）是否将预案进行了备案，是否每三年进行回顾性评估。（9）出现下列情况预案是否进行了及时修订。1）面临的突发环境事件风险发生重大变化，需要重新进行风险评估；2）应急管理组织指挥体系与职责发生重大变化；3）环境应急监测预警机制发生重大变化，报告联络信息及机制发生重大变化；4）环境应急应对流程体系和措施发生重大变化；5）环境应急保障措施及保障体系发生重大变化；6）重要应急资源发生重大变化；7）在突发环境事件实际应对和应急演练中发现问题，需要对环境应急预案作出重大调整的。3.是否按规
4、定建立健全隐患排查治理制度，开展隐患排查治理工作和建立档案（10）是否建立隐患排查治理责任制。（11）是否制定本单位的隐患分级规定。（12）是否有隐患排查治理年度计划。（13）是否建立隐患记录报告制度，是否制定隐患排查表。（14）重大隐患是否制定治理方案。（15）是否建立重大隐患督办制度。（16）是否建立隐患排查治理档案。4.是否按规定开展突发环境事件应急培训，如实记录培训情况（17）是否将应急培训纳入单位工作计划。（18）是否开展应急知识和技能培训。（19）是否健全培训档案，如实记录培训时间、内容、人员等情况。5.是否按规定储备必要的环境应急装备和物资（20）是否按规定配备足以应对预设事件情
5、景的环境应急装备和物资。（21）是否已设置专职或兼职人员组成的应急救援队伍。（22）是否与其他组织或单位签订应急救援协议或互救协议。（23）是否对现有物资进行定期检查，对已消耗或耗损的物资装备进行及时补充。6.是否按规定公开突发环境事件应急预案及演练情况（24）是否按规定公开突发环境事件应急预案及演练情况。表 4企业突发环境事件风险防控措施隐患排查表企业可参考本表制定符合本企业实际情况的自查用表。一般企业有多个风险单元，应针对每个单元制定相应的隐患排查表。排查时间： 年 月 日 现场排查负责人（签字）排查项目现状可能导致的危害(是隐患的填写)隐患级别治理期限备注一、中间事故缓冲设施、事故应急水
6、池或事故存液池（以下统称应急池）1.是否设置应急池。2.应急池容积是否满足环评文件及批复等相关文件要求。3.应急池在非事故状态下需占用时，是否符合相关要求，并设有在事故时可以紧急排空的技术措施。4.应急池位置是否合理，消防水和泄漏物是否能自流进入应急池；如消防水和泄漏物不能自流进入应急池，是否配备有足够能力的排水管和泵，确保泄漏物和消防水能够全部收集。5.接纳消防水的排水系统是否具有接纳最大消防水量的能力，是否设有防止消防水和泄漏物排出厂外的措施。6.是否通过厂区内部管线或协议单位，将所收集的废（污）水送至污水处理设施处理。二、厂内排水系统7.装置区围堰、罐区防火堤外是否设置排水切换阀，正常情
7、况下通向雨水系统的阀门是否关闭，通向应急池或污水处理系统的阀门是否打开。8.所有生产装置、罐区、油品及化学原料装卸台、作业场所和危险废物贮存设施（场所）的墙壁、地面冲洗水和受污染的雨水（初期雨水）、消防水，是否都能排入生产废水系统或独立的处理系统。9.是否有防止受污染的冷却水、雨水进入雨水系统的措施，受污染的冷却水是否都能排入生产废水系统或独立的处理系统。10.各种装卸区（包括厂区码头、铁路、公路）产生的事故液、作业面污水是否设置污水和事故液收集系统，是否有防止事故液、作业面污水进入雨水系统或水域的措施。11.有排洪沟（排洪涵洞）或河道穿过厂区时，排洪沟（排洪涵洞）是否与渗漏观察井、生产废水、
8、清净下水排放管道连通。三、雨水、清净下水和污（废）水的总排口12.雨水、清净下水、排洪沟的厂区总排口是否设置监视及关闭闸（阀），是否设专人负责在紧急情况下关闭总排口，确保受污染的雨水、消防水和泄漏物等排出厂界。13.污（废）水的排水总出口是否设置监视及关闭闸（阀），是否设专人负责关闭总排口，确保不合格废水、受污染的消防水和泄漏物等不会排出厂界。四、突发大气环境事件风险防控措施14.企业与周边重要环境风险受体的各种防护距离是否符合环境影响评价文件及批复的要求。15.涉有毒有害大气污染物名录的企业是否在厂界建设针对有毒有害污染物的环境风险预警体系。16.涉有毒有害大气污染物名录的企业是否定期监测或
9、委托监测有毒有害大气特征污染物。17.突发环境事件信息通报机制建立情况，是否能在突发环境事件发生后及时通报可能受到污染危害的单位和居民。表 5江苏省突发环境事件风险企业数据调查表（尚未录入数据库企业填写）企 业 名 称 ：组织机构代码：单位法人代表：填 表 人 ：填 表 时 间 ：联系电话：电子邮件：填 报 说 明一、企业需如实填写江苏省突发环境事件风险企业数据调查表,并对填写内容的真实性负责，不得弄虚作假。二、企业应按照环保部企业突发环境事件风险评估指南（试行）的要求填写江苏省突发环境事件风险企业数据调查表。三、江苏省突发环境事件风险企业数据调查表中“表2 环境风险物质”中应根据环保部企业突
10、发环境事件风险评估指南（试行）中附录B“环境风险物质突发环境事件风险物质及临界量清单”填写，每含一种风险物质需填写一张表2，并用“表2-序号 环境风险物质_序号”进行注明，如“表2-1 环境风险物质_1”。四、江苏省突发环境事件风险企业数据调查表中“表9-序号 环境风险控制单元_序号”应按环境风险控制单元的定义填写，每含一种环境风险控制单元需填写一张表9，并用“表9-序号 环境风险控制单元_序号”进行注明，如“表9-1 环境风险控制单元_1”。五、企业填写完江苏省突发环境事件风险企业数据调查表之后，应当加盖公章并报当地环保部门进行审查。六、设区市和省管县环保部门负责汇总辖区内已完成的江苏省突发
11、环境事件风险企业数据调查表，汇总后呈报省厅，由省厅协助各设区环保部门统一录入数据库。表1 企业基本信息企业名称组织机构代码法定代表人所属行政区市 区（县）厂区地址所属行业经度 度 分 秒纬度度 分 秒工业总产值（万元）厂区总面积（平方米）是否属于化工园区是 否所属化工园区名称 所属园区级别国家 省级 市级应急负责人应急负责人手机号环境应急预案备案情况有 无； 年 月；备案号：环境风险等级评估情况有 无；风险等级： 一般；较大； 重大表2 环境风险物质序号环境风险物质名称环境风险物质CAS号最大存储量（单位：吨）环境风险物质浓度，如为纯品则是100%风险属性油类物质矿物油（石油）类、生物柴油 剧
12、毒化学物质 有毒化学物质 易爆物质 易燃物质 强腐蚀性物质 COD Cr 浓度10000mg/L 的有机废液 NH3-N 浓度2000mg/L 的废液 其他 存储状态固态 液态 气态主要用途原料 辅料 催化剂 产品 副产品 其他运输方式公路 铁路 水路 航空注 1：环境风险物质指环保部企业突发环境事件风险评估指南（试行）附录B“环境风险物质突发环境事件风险物质及临界量清单”中所涉及的化学物质，以及其他具有表中所列风险属性的物质。 2：最大储存量指环境风险物质在厂界内的最大存在总量（如存在总量呈动态变化，则按公历年度内某一天最大存在总量填写；不同厂区的同一种物质，按其在厂界内的最大存在总量填写）。 3：每种环境风险物质单独填表，并按填表说明标注。表3 生产工艺与安全生产控制硝化工艺 套数： 合成氨工艺 套数： 裂解（裂化）工艺 套数： 氟化工艺 套数： 加氢工艺 套数： 重氮化工艺 套数： 氧化工艺 套数： 过氧化化工艺 套数： 氨基化工艺 套数： 磺化工艺 套数： 聚合工艺 套数： 烷基化工
