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1、诊疗方案 D O I : 1 0. 3 7 6 0 / c m a . j . i s s n . 1 6 7 3 - 4 3 6 X. 2 0 1 7. 0 8. 0 0 1 基金项目:公益性行业科研专项 (2 0 1 4 0 2 0 2 4) 通信作者:白春学,E m a i l : B a i . c h u n x u e z s - h o s p i t a l . s h . c n 物物联网辅助肺结节诊治中国专家共识 中国物联网辅助肺结节诊治专家组 原发性支气管肺癌 ( 简称肺癌)是世界上发病 率及病死率最高的恶性肿瘤。最近中国肿瘤中心公 布的中国肿瘤年发病人数为4 2 9.
2、1 6万例 ( 男2 5 1. 2 1 万例,女1 7 7. 9 5万例) ,其中肺癌年发病人数 为 7 3. 3 3万例 ( 男5 0. 9 3万例,女2 2. 4 0万例) ,年病死 人数为6 1. 0 2万例 ( 男4 3. 2 4万例,女1 7. 7 8万例) , 也均居中国肿瘤之首 1。此外,由于诊断偏晚,我 国肺癌5年存活率仅为1 5. 6% 2 - 3。为改变这一现 状,需要切实做好顶层设计,将目前的被动诊疗模 式改为以现代物联网为基础的主动干预诊疗模式, 将诊断肺癌的目光移到诊断和鉴别诊断肺结节,将 肺癌在原位癌和A期阶段即诊断出并给予及时 治疗。 肺结节指在影像学中表现为直径
3、8mm的肺结节 ( 非 实性为1 0mm) ,或者小于这一界限但医师有把握 取得活组织标本时,可以考虑手术 ( 胸腔镜)与非 手术 ( 呼吸内镜和经皮肺穿刺)活检采取病理标 本。根据医师的经验,优选非手术活检或手术活检 一项即可,有助于协助病理和分子病理诊断,为下 一步选择治疗方案提供重要依据。 实际工作中应根据当地医师专业水平,考虑选 择手术与非手术活检。应根据影像学特征 ( 大小、 位置、与气道的关系) 、发生并发症的潜在风险以 及术者的熟练程度选择相应的活检方法。对于中度 恶性概率,且经支气管镜或经皮肺穿刺活检难以到 达的肺结节,如果根据常规临床实践采用非手术活 检的阳性诊断率很低时,应
4、考虑进行手术诊断。在 结核病流行的地区,非手术活检有助于减少不必要 的开胸手术。然而,初步诊断时如果只考虑感染或 炎症性疾病一种病因,可能会导致误诊。因此,在 治疗过程中需进行严密监测,如果患者治疗无效, 应考虑进行二次诊断。 ( 软件提示:对无相关技术开展的基层医院, 应该7d内推荐到有条件的医院 8,1 0。 ) 3. 3. 1 非手术活检 最为普及的微创活检技术包 括影像 (X线透视、C T或超声)介导下的经胸壁 针吸活检和支气管镜检查,可获得细胞学或组织学 标本。但对于肺小结节或早期气道黏膜病变的诊 断,可通过单用或联合以下几种新型技术,如超细 支气管镜、支气管内超声引导下针吸活检术、
5、支气 管内超声引导鞘管肺活检术、虚拟导航支气管镜、 电磁导航支气管镜、共聚焦显微支气管镜、荧光支 气管镜等技术,提高诊断率。 ( 软件提示:优先考虑:浅表淋巴结活检; 经支气管镜取病理组织活检;C T引导经胸穿 465 国际呼吸杂志2 0 1 7年4月第3 7卷第8期 I n t JR e s p i r,A p r i l 2 0 1 7,V o l . 3 7,N o . 8 刺取病理组织活检;荧光支气管镜 8,1 0。 ) 3. 3. 2 手术活检 可选用胸腔镜活检,供病理和 分子病理诊断。胸腔镜可以准确地进行肺癌诊断和 分期,对于经支气管镜和经胸壁肺穿刺针吸活检术 等检查方法很难取得组
6、织标本的早期肺癌,尤其是 肺小结节病变行胸腔镜下病灶切除,即可以明确诊 断。另外也可在胸腔镜引导下行穿刺活检,比经皮 细针穿刺组织量多,病理准确率高,可在病灶切除 前获得病理诊断以预先指导手术切除方式。 图2 直径4mm且6mm,每年 L D C T评估,如无变化,可依临床判断和患者意愿 行年度随访;结节直径6mm且8mm,应 分别在61 2个月和1 82 4个月行L D C T评估, 如无变化,依临床判断和患者意愿行年度随访。 建议2:中高危险因素,直径8 mm结节, 依结节大小行L D C T随访:直径4mm,1 2个 月行L D C T重新评估,此后依临床判断和患者意 愿决定;直径4 m
7、m且6mm,如61 2个月 随访没变化,在1 82 4个月随访,如稳定,依临 床判断和患者意愿转为年度检查;结节直径 6mm且8mm,分别在3、6、1 2个月行L D C T 评估,如稳定依临床判断和患者意愿转为年度检查。 图3 直径83 0mm结节随访流程 3. 4. 2. 2 孤立性直径83 0mm实性结节的管理 ( 图3) ( 软件提示:参考亚太肺结节评估指南相关流 程 1 0。 ) 建议1:由具备P E T/C T、鉴别诊断 ( 如肺结 核)等检查项目、活检 ( 外科手术或微创)等诊断 能力的医院管理。 建议2:直径8mm的未定性孤立实性结节, 在下述情况时进行系列L D C T扫描随
8、访:临床 恶性肿瘤概率很低 (8mm未定性孤立实性结节, 且为高度恶性概率 (6 5%)者,P E T有术前疾 病分期、排除转移的作用。 建议6:对直径8mm未定性孤立实性结节, 有以下情况建议非手术活检:临床 ( 预测)恶性 肿瘤概率为中度 ( 5%6 5%) ;临床 ( 预测)恶 性肿瘤概率和影像学特征不一致;疑诊为需特定 治疗的良性疾病,如结核;患者被充分告知后, 仍希望在术前证明是恶性肿瘤,尤其是当手术的并 发症风险高时。 建议7:对直径8mm未定性孤立实性结节, 665 国际呼吸杂志2 0 1 7年4月第3 7卷第8期 I n t JR e s p i r,A p r i l 2 0
9、 1 7,V o l . 3 7,N o . 8 中低手术风险,有以下情况者建议手术诊断:临 床恶性肿瘤概率高 (6 5%) ;系列影像学证据 显示结节生长;P E T/C T上显示为高代谢病灶; 非手术活检为可疑恶性肿瘤;患者在被充分告 知后,愿意接受手术诊断。 建议8:对直径8mm未定性孤立实性结节, 若患者选择手术活检,建议微创手术。 建议9:临床医师在提出备选方案前,应表明 倾向性建议,并酌情考虑家庭意见。 3. 4. 2. 3 孤立性非实性结节管理 ( 软件提示:参考中国和亚太肺结节诊治共识 和评估指南 8,1 0。 ) 建议1:直径5mm非实性结节,依临床判 断和患者意愿行年度C
10、T随访。 建议2:直径5mm非实性结节,每年C T 随访,至少持续3年,此后依临床判断和患者意愿 决定。 3. 4. 2. 4 孤立性部分实性 ( 混合性)结节管理 ( 软件提示:参考中国和亚太肺结节诊治共识 和评估指南 8,1 0。 ) 建议1:直径8mm的孤立性部分实性结节, 建议3、1 2和2 4个月行L D C T随访;无变化者依 临床判断和患者意愿行L D C T年度随访;如有症 状或有细菌感染征象时,应考虑经验性抗菌治疗后 随访。 建议2:直径8mm孤立性部分实性结节,3 个月C T随访,适当考虑经验性抗菌治疗;如结节 持续存在,可采用非手术活检和/或手术切除评估, 另选择P E
11、T扫描进行术前疾病分期。 3. 4. 2. 5 多发性结节管理 ( 软件提示:参考中国和亚太肺结节诊治共识 和评估指南 8,1 0。 ) 建议:每个结节需分别评估其恶性度;尽 管P E T较难鉴别直径8mm结节的性质,但有 助于指导术前评估;新技术,如电磁导航支气管 镜,可以在一次操作中对多个较小周边病灶进行活 检和组织病理学评估;对于有1个主导结节伴随 1个或多个其他小结节,建议对每个结节进行单独 评估;不轻易排除根治性治疗可能;酌情行病 理学检查以确认是否为转移灶。 3. 5 辅助 (5 A) 3. 5. 1 双向转诊 通过物联网医学肺结节诊治平 台,协调中国肺癌防治联盟肺结节诊治分中心医
12、院 和基层医院分工,进行三级联动、高效精准的分级 诊疗工作。基层医院工作主要为肺结节预防、筛 查、患者教育及初步诊断。为保证医疗质量,应及 时与中国肺癌防治联盟肺结节诊治分中心医院进行 三级联动的物联网医学管理。分中心医院可将低度 恶性肿瘤概率患者转回基层医院管理,而高度恶性 肿瘤概率患者需由分中心医院管理。对于疑难病 例,由分中心医院或者中国肺癌防治联盟协调研究 诊治方案。 3. 5. 2 MD T物联网会诊 协助呼吸、放射、胸 外和病理科室专家之间的物联网会诊。在会诊时加 上感知层信息传输,在会诊中加上智能诊断软件分 析处理流程,以期达到真正意义的物联网MD T 会诊。 3. 5. 3 联
13、盟物联网协调诊断 中国肺癌防治联盟 主要工作为管理肺结节诊治的质量,协调分中心和 基层医院联网会诊,使患者达到早诊、早治目的。 为达到这一目的,要求:分中心和基层医院对中 国肺癌防治联盟端口开放进行质控;肺结节直径 8mm肺结节 ( 非实性为1 0mm) 建议采取病理标本活检比率; 对多发肺结节进行 全身检查比率; 肺结节直径8mm未明确诊断 者建议活组织检查比率; 应用C T随访肺结节频 率与亚太指南标准符合率; 双向转诊率。 ( 软件提示:共识建议:对中国肺癌防治联 盟端口开放进行质控;肺结节直径8mm明确 诊断者在基层医院管理,或根据患者意愿管理; 765 国际呼吸杂志2 0 1 7年4
14、月第3 7卷第8期 I n t JR e s p i r,A p r i l 2 0 1 7,V o l . 3 7,N o . 8 肺结节直径8mm未明确诊断者建议活组织检查 或者转肺结节分中心管理;肺结节直径8mm 肺结节分中心未明确诊断者可由联盟协助指导管 理。 ) 4 物联网协助肺结节诊断要点 在肺结节物联网智能诊疗上应该考虑到惠民作 用,起到 “ 三个连接 ( 感知、传输和智能处理)全 时空,融合四众 ( 大、小医院医师,患者和服务 商)在其中,质控防保与诊疗,全新模式惠众生” 的效果。为此,也应考虑协助如何提问答疑、帮助 物联网MD T会诊、直面名家和协助双向转诊。此 外,还可通过
15、中国肺癌防治联盟提出的 “ 百千万工 程” 3进一步推动这一工作,即在全国范围内启动 “ 百”家医院做中国肺癌防治联盟肺结节诊治分中 心;在这百个分中心培养 “ 千”名肺结节诊治专 家;每年诊治十 “ 万”例以上早期肺癌。每年可以 使十万患者中9 0%生存1 0年以上,为患者和国家 节省百亿医疗费用。 中国物联网辅助肺结节诊治专家组 ( 按姓氏汉语拼音排序) 白 冲 ( 第二军医大学附属长海医院) 白春学 ( 复旦大学附属中山医院 上海市呼吸病研究所) 蔡志刚 ( 河北医科大学第二医院) 陈成水 ( 温州医科大学附属第一医院) 陈 刚 ( 河北医科大学第三医院) 陈良安 ( 解放军总医院) 丁
16、翠敏 ( 河北医科大学第四医院) 郭述良 ( 重庆医科大学附属第一医院) 洪群英 ( 复旦大学附属中山医院) 胡成平 ( 中南大学湘雅医院) 胡 洁 ( 复旦大学附属中山医院) 黄建安 ( 苏州大学附属第一医院) 金发光 ( 第四军医大学唐都医院) 李 强 ( 上海交通大学附属第一人民医院) 李时悦 ( 广州呼吸疾病研究所) 李王平 ( 第四军医大学唐都医院) 李为民 ( 四川大学华西医院) 宋 勇 ( 南京军区南京总医院) 王广发 ( 北京大学第一附属医院) 王洪武 ( 煤炭总医院) 王 静 ( 郑州大学第一附属医院) 王 凯 ( 浙江大学医学院附属第二医院) 谢宝松 ( 福建省立医院) 杨拴盈 ( 西安交通大学第二附属医院) 曾奕明 ( 福建医科大学附属第二医院 福建省呼吸医学中心) 张国桢 ( 复旦大学附属华东医院) 张 艰 ( 第四军医大学西京医院) 张 杰 ( 首都医科大学附属北京天坛医院) 张
