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1、检验检测机构资质认定申请书 检验检测机构名称（印章）：安徽省远明检测技术有限公司主管部门名称（印章）：申 请 日 期： 2016年08月15日国家认证认可监督管理委员会编制填 表 须 知1、本申请书须用墨笔填写或计算机打印，字迹应清楚。2、本申请书填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编为第 页，共 页。3、本申请书“主管部门”是指检验检测机构的行业主管部门或上级法人单位（独立法人单位不需填此项）。4、本申请书所选“”内划“”。本申请书的每一项须由检验检测机构如实填写，若出现不真实信息，将记入检验检测机构“诚信档案”。5、本申请书须经检验检测机构法定代表人及被授权人（适用时）签名有效。6、
2、本申请书适用于首次、变更、复查和其他申请。1、概况1.1 检验检测机构名称：安徽省远明检测技术有限公司 地址： 合肥市高新区科学大道114号F8厂房 邮编：230088 传真： E-mail： 负责人：刘自东 职务：总经理 固定电话：0551-6532655手机：13955148366联络人：孙志伟职务：技术负责人固定电话：0551-65326552手机：138659237841.2 所属法人单位名称（若检验检测机构是法人单位的不填此项）： 地址： 邮编： 传真： E-mail负责人： 职务： 固定电话：1.3 主管部门名称（若无主管部门的此项不填）： 地址： 邮编： 传真： E-mail负责
3、人： 职务： 固定电话：1.4 检验检测机构设施特点：固定 临时 可移动 多场所1.5 法人类别1.5.1独立法人检验检测机构社团法人 事业法人 企业法人 其他1.5.2检验检测机构所属法人（非独立法人检验检测机构填此项）社团法人 事业法人 企业法人 其他2、申请类型及证书状况2.1资质认定首次 变更（扩项） 复查 其他2.2 已获资质情况：资质认定证书编号：151200100119（食品） 证书有效期至：2021年12月14日资质认定证书编号：2013121397U（环境） 证书有效期至：2016年12月09日3、申请资质认定的专业类别食品检测、环境监测4、检验检测机构资源4.1检验检测机构
4、总人数：30名。高级专业技术职称 3 名，占 10 ；中级专业技术职称 2 名，占 7 ；初级专业技术职称 6 名，占 20 ；其他 12 名，占 40 %。 4.2检验检测机构设备设施资产情况。固定资产原值：400万元。 仪器设备总数：90台（套）。 产权状况： 自有 100 %； 租用 %； 合资 %。 4.3检验检测机构总面积1100 m2 。 检验检测场地面积： 800 m2；温恒面积： 500 m2；户外检验检测场地面积： m2 。场地产权状况： 自有 100 %； 租用 %； 其他 %。4.4多场所名称地点（适用时）：4.5本次新申请的地点（适用时）：5、附表 附表1：检验检测能力
5、申请表附表2.1：授权签字人申请汇总表附表2.2：授权签字人申请表附表3：组织机构框图附表4：检验检测人员一览表附表5：仪器设备（标准物质）配置表附表6:检验检测机构法人性质变更审批表附表7:检验检测机构人员变更备案审批表附表8:检验检测机构资质认定标准（方法）变更审批表附表9: 取消检验检测能力审批表附表10:检验检测机构资质认定名称变更审批表6、随申请书提交的附件6.1典型检验检测报告或证书（每个类别1份） 6.2质量手册（1套） 6.3程序文件（1套） 6.4其他证明文件：6.4.1法人地位证明文件（适用于首次、复查）6.4.1.1独立法人检验检测机构需提供法人登记/注册证书 6.4.1
6、.2非独立法人检验检测机构需提供下列材料： 检验检测机构设立批文 所属法人单位法律地位证明文件 法人授权文件 最高管理者的任命文件 6.4.2固定场所产权/使用权证明文件 6.4.3管理体系内审、管理评审记录（适用于首次、复查评审） 6.4.4从事特殊领域检验检测人员资质证明（适用时） 7、希望评审时间：2016年10月22日8、检验检测机构自我承诺8.1本检验检测机构遵守中华人民共和国计量法、中华人民共和国认证认可条例、检验检测机构资质认定管理办法等相关法律、法规及规章的规定。8.2本检验检测机构符合检验检测机构资质认定评审准则及相关评审补充要求。8.3本检验检测机构保证所提交的申请内容均为
7、真实信息。检验检测机构法定代表人签名： 日期：检验检测机构被授权人签名（适用时）： 日期： 附表1：检验检测能力申请表序号类别(产品/项目/参数) 产品/项目/参数 依据的标准（方法）名称及编号（含年号）限制范围说明序号名 称一家用电器1电冰箱 1.1#1.2#2电视机2.1#2.2#注： “检验检测能力”应依据国家、行业、地方、团体、国际标准。依据其他标准或方法的，应在“说明”中注明；以产品标准申请检验检测能力的，对于不具备检验检测能力的参数，应在“限制范围”中注明；只能检验检测“产品标准”的非主要参数的，不得以产品标准申请；不含检验检测方法的各类产品标准、限值标准可不列入资质认定的能力范围
8、，但在出具检验检测报告或证书时可作为判定依据直接使用；多实验场所的检验检测机构，应按不同实验场所分别填写本表;本表对“家用电器”的填写仅为“示例”。检验检测机构可不受本“示例”限制，依据自身行业特点填写。示例：“家用电器”，以汉字数字（一、二、三)为序，设立通栏填写检验检测大类；以阿拉伯数字（1、2、3）为序，填写类别(产品/参数/项目) ；以次级阿拉伯数字（1.1、1.2、1.3）为序，填写产品/参数/项目的名称； 可使用xls文件格式制作。附表2.1： 授权签字人申请汇总表（食品）序号姓 名职务/职称申请授权签字领域备注正 体签 名1孙志伟技术负责人/工程师申请批准的食品项目检验检测机构最
9、高管理者签名： 附表2.1： 授权签字人申请汇总表（环境）序号姓 名职务/职称申请授权签字领域备注正 体签 名1孙志伟技术负责人/工程师申请批准的环境项目检验检测机构最高管理者签名： 附表2.2：授权签字人申请表（食品）检验检测机构地址：合肥市高新区科学大道114号F8厂房 姓 名： 孙志伟 性 别： 男 出生年月： 1982.05 职 务： 技术负责人 职 称： 中级工程师 文化程度： 本科 部门： 电话： 0551-65326552 传真： 电子邮件： 申请签字的领域： 申请食品项目有领域 何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训： 2004年毕业于安徽省农业大学食品科学与工程专业； 200
10、5年取得安徽省产品质量监督检验研究院检测上岗证书；2010年获得由省质监系统颁发的质量监督工程师职称证书，同年获得省质监局培训中心颁发的内审员证书；2015年取得安徽省质量技术协会颁发的授权签字人合格证书 。 从事检验检测工作的经历：2004年7月2012年2月，安徽省产品质量监督检验研究院 化学分析中心 主任助理；2012年2月2015年7月，珐玛生物科技 QA主管；2015年7月至今 安徽省远明检测技术有限公司 技术负责人。 申请人签字： 相关说明（若授权领域有变更应予以说明）：注：每位授权签字人填写一张表格。附表2.2：授权签字人申请表（环境）检验检测机构地址：合肥市高新区科学大道114号F8厂房 姓 名： 孙志伟 性 别： 男 出生年月： 1982.05 职 务
