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1、产科危重症识别与处理 及危重症管理,引 言,产科保健的总目标是母婴健康 全球性的安全问题，每天有妇女死于妊娠相关的疾病 责任重大，风险更大,妇女儿童发展规划纲要,保障孕产妇安全分娩 孕产妇死亡率以年为基础下降 十二个五年规划纲要 孕产妇死亡率降到万，婴儿死亡率降到,措 施,重视妇女保健，提供优质孕期和产期护理，包括产科急救护理 孕期和产期加强产科急症的识别和处理 必须有完善的设备设施 加强女性教育，促进两性平等,急危重症的范畴,通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”，衰竭器官越多，说明疾病越危重，（两个以上，称多脏器功能衰竭），最危重莫过于心脏骤停 专业特点：突发性，无法预测，病情难辨别，综合
2、因素太多；救命第一，先稳定病情再弄清病因；时限紧迫，病情紧迫，预后差，应争分夺秒；注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗,产科急危症内容,产后出血 子痫抽搐 羊水栓塞 急性心衰 产前出血 胎盘早剥 感染 血栓性疾病（肺栓塞等）,主要死亡原因,产后出血 严重高血压疾病 羊水栓塞 妊娠合并心脏病,产后出血仍然是导致产妇死亡 的主要原因之一,产后出血的原因分析,张力性70%，宫缩乏力 损伤性20%，软产道损伤 组织性10%，胎盘因素 凝血性1%，凝血功能障碍 注意有时多种因素常常伴随存在！,早期诊断产后出血应注意 早期预防是关键,早期识别并重视引起产后出血的高危因素 重视产妇出
3、现的任何症状，并仔细分析 严格评估产妇的生命特征，警惕早期产后出血的产妇生命特征可能仍在正常范围 准确测量产后出血，尤其要注意少量持续出血，发现不及时后果更严重 注意隐性出血的发生,处理原则,针对出血原因，迅速止血 补充血容量，纠正失血性休克 防止感染和并发症,存在严重问题？,出血量严重 估计不足,始终警惕：血压与出血量不成比例的休克 羊水栓塞？腹腔内出血？,休克SHOCK,低血容量性休克的处理 谨记 :时间是金THE TIME IS GOLD 早期简单措施就有良效（补充血容量即可）。随病情进展，要考虑更多，而进入ICU时间更长、花费更高。,始终警惕：血压与出血量不成比例的休克 羊水栓塞？腹腔
4、内出血？,产后出血救治路径,静脉通道12条，给氧，监测生命体征，留置导尿，记出入量，求助,病史，体查，估计出血量，抗休克同时进行初步诊断,按摩子宫，宫缩剂促进子宫收缩，检查软产道，胎盘，凝血功能,宫缩乏力,按摩子宫宫缩药物宫腔填沙,盆腔血管结扎或介入栓塞术,胎盘因素,排空膀胱处置胎盘宫缩药物,软产道裂伤,迅速查找出血部位，清除血肿缝合裂伤压迫止血,凝血功能障碍,明确病因补凝血因子抗DIC输液输血,严密监测，及时会诊或转诊,子宫切除,广谱抗生素,防治心肾衰竭,温馨提示：1、预防出血比最好的治疗方法更重要。 2、呼叫院内抢救小组，血压下降产后出血患者严重并发症，可接3P原则处理 预测（Predic
5、tive),预防（Prevention),个体化（Personnalized)。 3、表示有条件时采用。,抢救原则,临床考虑羊水栓塞，应边抢救边做辅助检查以确诊 抢救需迅速而果断 以纠治呼吸循环衰竭为主 恰当进行产科处理 警惕 千万不要把羊水栓塞导致的 产后出血误诊宫缩乏力性出血，延误抢救治疗,正确识别妊娠及分娩期子宫破裂,妊娠期子宫破裂多见于中期妊娠以后，如妊娠有下列症状及体征者应想到子宫破裂的可能， (1)有与异位妊娠相同的临床表现; (2)腹胀腹穿有血液; (3)胎心、胎动消失; (4)血压下降，脉搏加快或扪不清; (5)子宫轮廓不清; (6)不明原因的血尿，排尿困难; (7)不明原因的
6、昏迷。,重度子痫前期,【定义】：患者血压160/110mmHg,蛋白5g/24小时，出现头疼、眼花、恶心、呕吐等先兆抽搐症状 【观察重点】 1、每12小时1次或按照医嘱测量血压，密切注意头疼、眼花、恶心、胸闷等主诉的变化。 2、观察水肿及尿量变化。 3、严密观察产程进展，注意宫缩及宫口扩张情况，勤监测胎心音。 4、注意观察硫酸镁的输入量及速度，有无毒副作用。 5、有无并发症的发生。,处理,镇静 解痉 降压 合理扩容 必要利尿 密切监护母胎情况 适时终止妊娠。,原则,子痫前期- 住院,重度子痫前期,病情严重的表现 1 血压：收缩压160-180mmHg，舒张压110mmHg 2 肾脏: 尿蛋白
7、5g/24hr (300mg/24hr) 少尿500ml/24hr, 血肌酐升高 3 肝脏: 肝功能障碍(转氨酶升高) 4 凝血功能: 血小板减少, 微血管内的溶血 5 脑: 子痫发作 6 肺: 肺水肿 7 胎儿发育迟缓或羊水过少 8 终末器官受累：头痛、视力模糊、上腹疼痛 出现以上情况，治疗效果不佳时，不论胎儿是否成熟，均应考虑终止妊娠。,子痫,临床表现 1. 子痫发作时先是眼球固定，瞳孔散大，头扭向一侧，牙关紧咬，接着口角、面部肌肉微颤，四肢肌肉强直，并迅速发生强烈的抽动，呼吸暂停，面色青紫。约1min后抽搐暂停，全身肌肉松弛，呼吸恢复但深长而有鼾声，青紫渐退，陷入昏迷。轻者抽搐12次，很
8、快清醒，重者抽搐频繁，昏迷不醒 。一旦发生子痫，应立即进行抢救。,1.原则 控制抽搐：硫酸镁 降颅压 控制血压 纠正缺氧和酸中毒 终止妊娠：子痫控制后2小时 2.专人护理 3.观察病情变化：并发症防治,子痫,处理,子痫的急救处理,（1）呼救的同时保持气道畅通 患者抽搐时伴有意识障碍，呕吐、呼吸困难等现象。立即予平卧，头偏向一侧，取出活动假牙，用舌钳将舌拉出以防舌后坠，同时用开口器或纱布包裹的压舌板置于患者上下臼齿之间，防止抽搐时咬伤舌唇。必要时予吸痰，随时清理呼吸道分泌物，以保持呼吸道通畅，防止窒息或吸入性肺炎。并给予高流量氧气吸入 。,子痫的急救处理,（2）遵医嘱用药 立即控制抽搐 用冲击量
9、25%硫酸镁20ml（5g)加入5%葡萄糖100ml中快速静滴。继续以维持量缓慢点滴（总量为2025g/24h ）。通过进行全身解痉而达到降压及控制抽搐的目的。但护士注意观察膝反射、呼吸、尿量。 (3)遵医嘱 镇静、降压、合理利尿和扩容治疗 安定：510mg，重症1020 mg， 肌注或静推 冬眠合剂：氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg，杜冷丁 100mg加于10葡萄糖液中静滴 酚妥拉明：尤其适用于伴有心衰、肺水肿患者。10 20mg加于5葡萄糖液250ml中静滴,子痫的急救处理,速尿：利尿作用快而强，一般20 40 mg静推，注意低钾、钠、氯及低血容量并发症。 甘露醇 20甘露醇250mI30分
10、钟内快速静滴，用于子痫伴脑水肿患者以降低颅内压。 （4）、适当降低血压 ，严防发生肺水肿和心力衰竭,妊高心,妊娠期高血压疾病孕妇，以往无心脏病史及体征，而突然发生以LHF为主的全心衰竭者称妊高心病。 冠脉痉挛，心肌缺血，水钠潴留，血液粘度，加重心脏负荷，或合并重度贫血，出现HF。 夜间干咳易误诊为上感和支气管炎，早期诊断及为重要。 病因消除后多能恢复，不遗留器质性病变,妊高心,早期心衰的诊断 轻微活动后胸闷、心悸、气急。 休息时心率110次/分，呼吸20次/分。 夜间端坐呼吸，阵发性呼吸困难 肺底持续性湿罗音，咳嗽后不消失。,妊高心的处理,去除诱因：妊娠晚期心衰，心衰控制后终止妊娠；内科治疗无
11、效的心衰，边控制心衰，边终止妊娠。 降低心脏负荷：硝酸甘油，硝普钠，酚妥拉明，心痛定，拉贝洛尔 加强心肌收缩力：地高辛，西地兰 利尿：注意水电解质平衡,左心衰的抢救程序,立即通知医生，准备抢救物品并安慰患者 立即给予高流量吸氧: 双腔鼻导管或面罩吸氧,最初氧浓度100%，流量6-8升/min，用30%-50%酒精湿化,持续或间断吸入;严重缺氧者可用面罩加压给氧,吸入氧浓度40%-60% 协助患者取坐位或卧位，两腿下垂，以减少静脉回流 急性肺水肿是内科急症，必须及时诊断，迅速抢救,左心衰的抢救程序,建立静脉通道，遵医嘱给予镇静、利尿、强心等药物。 皮下或肌肉注射吗啡5-10mg或杜冷丁50-10
12、0mg。对老年人，神志不清，已有呼吸抑制，休克或合并肺部感染者禁用。 速尿2040mg静脉注射2分钟内推完，血管扩张剂多用硝普钠或酚妥拉明静脉滴注以降低肺循环压力。但应注意防止或纠正大量利尿时所伴发的低血钾症和低血容量。,左心衰的抢救程序,西地兰0.4mg静脉注射，也可加20ml糖水注射。（房颤者不用） 氨茶碱0.25g加入10葡萄糖液20ml稀释后静脉缓慢注入，可减轻支气管痉挛，扩张冠状动脉和加强利尿。 地塞米松10mg加入葡萄糖液中静滴亦有助肺水肿的控制。 严密观察生命体征、呼吸困难程度、咳嗽咳痰等变化并及时记录；限制液体的量和速度，严格记录出入量；监测血气分析及电解质变化；静脉点滴硝普钠
13、时，注意避光并现配现用，防止低血压发生。,子痫抢救临床路径,呼抢救小组，病情告知签字等,了解病情，监测生命体征及胎儿情况，查血尿常规，肝肾功能，电解质，凝血功能，记出入量,药物治疗,吸氧、吸痰，防声光刺激，防坠床上开口器,镇静,安定10mg+10%Gs20mL,静脉慢推,仍有抽搐两者取其一,安定10mg静脉滴注（速度5min或肌注,冬眠1号 1/3量+10%Gs 500mL静滴亦可全量肌注,解痉,未用药,已用药,25%硫酸镁 20mL(5g)+5%Gs 100ml快速静滴（30分钟内）；亦可25%硫酸镁20ml(5g)+5%Gs20mL静脉慢推 25%硫酸镁30ml(7.5g)+5%Gs500
14、mL静脉滴注12g/h 监测腱反射，呼吸，尿量，备好10%葡萄糖酸钙拾抗镁中毒,25%硫酸镁30ml(7.5g)+5%葡萄糖Gs500mL静滴12g/h,降压,降压指征： 舒胀压110mmHg或平均动脉压140mmHg,酚妥拉明或其他降压药物,保护重要脏器功能,20%甘露酎如心肾功能不好，则呋塞米2040mg可6h后重复,预防感染,对肾毒性小的广普抗生素,胎儿宫内缺氧,难控制的抽搐可用大伦丁，还可用硫喷妥钠,抽搐停止后2h停止妊娠,产科危重症的管理,如何提高产科服务质量，降低孕产妇死亡率？ 这不仅是产科医护人员需要思考的问题，同时也是卫生行政主管部门和政府需要思考的问题。,孕产妇的特点：,1、
15、年轻，多数没有基础病，代偿能力强。 2、病情急，发病快，好得快。 3、正常向异常转换在顷刻之间。 4、诊治处理关系到母子两条命。 5、出现问题病人不理解，纠纷多。 6、既有妊娠并发症，又有妊娠合并症。,护理人员在危重症评抢救的作用,危重症病人病情复杂多变，护士是最早最直接获得病人第一手资料的人，在观察和护理过程中，及时发现患者病情变化，给予快速、准确、有效的急救措施，对防止和减少并发症，提高抢救成功率和降低孕产妇死亡率起到积极促进作用。,护理人员如何执行？,一、护理人员基本素质要求： “五勤”：勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录 二、护理安全管理要求 1、护理安全管理内容： 常用护理设施、
16、器械、仪器的使用管理 护理急救技术、抢救程序、抢救药品使用 常用药、毒麻药品管理,护理人员如何执行？,2、急救的设施及管理要求 急救器械：应备急救车、氧气、吸引器、无影灯、心电监护仪、有条件的医院可备人工呼吸机、心电图机、气管插管用物、输液泵、推注泵。 急救治疗包：导尿包、静脉切开包、产包器械包、各种引流管及敷料、开口器、舌钳、各类输液器、输血加压器及注射器等。 急救药品：应备有抗休克、强心、解痉、降压、利尿、镇静、抗惊厥、宫缩剂、止血、抗凝、激素、调节水电解质及酸碱平衡、降颅内压的急救药品。,护理人员如何执行？,3、管理要求 1）成立产科危急重症抢救小组： 总指挥：由产科主任担任 行动组：实施抢救的医生和护士 监测组：医生、护士同时记录，定时监测并
