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1、,C R R T 进 展 及 其 临 床 应 用 首都医科大学附属北京友谊医院肾内科 王 质 刚,一、连续性肾脏替代疗法与间歇性透析的差异 在IHD的基础上发展了CRRT;CRRT显示出比IHD明显的优越性,CRRT被广泛地应用在治疗ARF和MODS。 1. CRRT血液 动力学稳定 IHD治疗中溶质和水分迅速变化,导致血浆渗透压骤然下降, 加重或诱发急性肺水肿和左心衰竭。 原有严重心功能不全、休克或严重低氧血症患者不能耐受IHD, 甚至加重病情,但可以进行CRRT。 在CRRT治疗中,由于应用未加温的置换液或透析液常使患者体 温下降,有利于提高末梢血管阻力,稳定血压。 低体温可减少细胞因子的
2、产生,减弱全身炎症反应,有益于防止 发生MODS. 行CVVH比CAVH更有利于保护心功能。,2. CRRT 溶质清除率高 IHD治疗的患者血浆尿素氮峰值波动较大,而CRRT 尿 素氮平稳,长时间缓慢CRRT能更好的控制氮质水平。 研究显示,每周7次IHD才能达到超滤率1L/hr的CRRT相 同溶质清除率。 若超滤率2L/hr的CRRT,则尿素清除率大约相当于每周 每天IHD 68小时通常达到的KT/V。 CRRT主要通过对流传质清除溶质,对中分子量物质清 除高于弥散效果。 用血浆 2-MG水平评价透析充分性,使用高通量膜进行 CRRT,2-MG下降率可达4060%,而低通量膜IHD 几乎不能
3、 清除2-MG。,3. CRRT加快急性衰竭的恢复 IHD常导致低血压,加重肾损伤,延迟肾功能恢复, 而CRRT治疗很少引起低血压。 Manns等研究指出,危重ARF, IHD治疗CCr下降 25,CRRT仅下 降 7 ;尿量前者下降50,后者 10;FNa 前者下降46,后者 12。 肾功能下降的原因主要是IHD中MAP下降,导致肾 脏低灌注,加 重肾脏缺血性损伤,延迟急性肾衰。 Linas指出,由于生物不相容性导致的中性粒细胞活 化并浸润到肾 实质中,对缺血的肾脏有明显的负面 影响,使GFR下降。 有作者用纤维素膜对可逆性鼠急性肾衰模型进行透析, 肾功能恢复明显慢于PAN膜透析,使死亡率增
4、加。,4. CRRT有较好的生物相容性 CRRT用聚合膜,生物相容性好,IHD膜生物相容 性不好,膜激活补体,产生C3a、C5a、膜攻击物、 氧自由基、PAF和花生四烯酸代谢产物以及炎症介 质,不但加重缺血损伤的肾脏,对机体产生多方面 的影响,甚至促进全身炎症(inflammation)反应, 引发导致MODS。 通过高流量膜行CRRT可以清除更多的TNF、IL-1、 胃抑制多肽、PAF和几种补体成分,而铜仿膜刺激 单核细胞释放的细胞因子和活化的补体对肾脏有害。,5. CRRT 清除炎症介质 研究证实,CRRT能排除某些炎症介质,还能起到免疫调 节作用。作者发现 HF 可以从SIRS患者中排除
5、 IL-1、 IL-8、C3a 碎片 和C5a碎片,但是不能排除IL-6和TNF。 在SIRS患者超滤液中含有混合性介质,它刺激PBMC和单 个核细胞产生TNF,还可促进淋巴细胞分泌IL-2和IL-6。 近来的资料表明,花生四烯酸衍生物可能出现在超滤液中。 临床研究发现,用纤维素膜透析炎症介质明显活化,使败 血症患者死亡率增加,用合成膜HF可以从患者血浆中排除 各种介质,有重要临床意义。 近来用等容HF能改善败血症动物MODS预后和提高严重 ARF患者存活率,从而支持上述观点。, SIRS和败血症中,内毒素导致的MODS是一个非常 重要的病理生理因素,日本学者提出的在纤维素膜内 固定多粘菌素B
6、 吸附内毒素,临床广泛应用于清除患 者血液中内毒素,取得明显效果。 内毒素被吸附后,全身血管阻力下降,高动力循环状 态改善,氧利用度(VO2)增加,血浆乳酸水平下降, 说明组织氧代谢改善。,炎症介质 分子量(KD) 清除方式 筛选系数 LPS 10-1000 吸附 0 TNF- 17 X 3 吸附/滤过 0.01-0.09 STNFR I 55-60 ? 0 STNFR II 75-80 ? 0 IL-1 17 吸附/滤过 3.3-0.07 IL-6 22-29 吸附/滤过 N.D IL-8 8-9 吸附/滤过 0.2-0.06 IL-10 18 ? ? IL-1Ra 14 滤过 0.3-0.
7、04 C3a 2.5 吸附/滤过 0.2-0.8 C5a 2.8 吸附/滤过 0.02-0.007 TCC 1 无影响 0 D-因子 23 吸附 0 PAF 0.55 吸附 0-0.3,高通透性膜对炎症介质的清除,6. CRRT改善组织氧代谢 MODS发生过程中氧代谢紊乱是一个重要的病理生 理因素,假设过度氧供应(DO2)可以改善危重患 者损伤组织的氧代谢,则近来研究指出,败血症患 者暂时增加氧供应,其VO2并不总是能改善,而用 儿茶酚胺增加心输出量,很容易改善VO2。 败血症患者CRRT后能有效的改善VO2,改善机制 可能是减轻间质水肿,微循环改善使组织细胞吸收 氧增加,也可能是由于排除抑制
8、组织细胞摄取氧的 体液介质。,7. CRRT提供充分的营养支持 IHD治疗氮质水平的控制和水贮留状态并非满意,故 影响蛋白质的摄取。 ARF患者DPI至少 1.0g/d.kg,IHD是难以达到,行 CRRT时可以持续充分营养供给,也不必限制液体入 量,可达氮正平衡。 据报告,尽管DPI 2g/d.kg,CRRT治疗也可使血浆 氮质水平达到可接受的水平。 研究表明,未进行CRRT而接收TPN治疗的MODS患 者,能量摄取与消耗的比例为 73.3 14.7%,而接收 CRRT治疗时,其比例为111.216.3% (P0.05),证明 MODS用CRRT治疗营养状态可以明显改善。,8. CRRT 保
9、持水电平衡 危重患者把总体水、血浆电解质和酸硷平衡状态 控制在正常的生理范围是非常重要的。IHD治 疗时间短,除水困难,难以达到。 而每天进行CRRT对排钠和除水有极好的效果, 并伴 有较好的血流动力学稳定性。对ICU患者 也能较好的控制电解质水平和维持可接受的酸 硷状态。,9. CRRT 设备简单 从硬件上看,IHD通常需要设备和水处理系统, 在床旁难以施行; 而CRRT仅需要滤过器、管路和血泵(CVVH) 或 不用泵(CAVH),可以在床旁进行,特别 适于危重MODS患者。,二、 连续性肾脏替代技术 CRRT方法的进展 Kramer(1977年)等提出CAVH(HF)(图1)是重要的进展,
10、治疗严重ARF而不用特殊设备。但是尽管 有很好的 容量超滤控制,但是尿素排除不超过 15L/24hr,由于重症患者伴有严重的高分解代谢,尿素排除量小,不能达到满意的血浆水平,使净化不充分。,CAVHCVVH Qb=50-200ml/min Qf=8-25ml/min(K=12-36L/d),注:A:动脉线;V:静脉线;Qf:超滤液出口; R:补液口;P:血泵 图1. Continuous Hemofiltration,所有溶质的清除率相当于超滤率 (用高通量膜),Qf,P,A,V,V,R,1. 连续性动-静脉(静脉-静脉)血液滤过,1984年Geronemus等推荐CAVHD(HD)(图2),
11、尿素清除率达到2426L/hr。 CAVHD-CVVHD Qb=50-200ml/min Qf=2-4ml/min Qd=10-20ml/min,仅对小分子有效(用低通量膜),图2. Continuous Hemodialysis,Di,Do,P,A,V,V,2. 连续性动-静脉(静脉-静脉)血液透析,Ronco 等(1986年)使用高渗透性滤器作 HDF,故也称CAVHDF(图3),使弥散和对流结合,因此不仅使小分子物质清除率增加,也能改善大分子物质的清除。 CAVHDF-CVVHDF Qb=50-200ml/min Qf=8-12ml/min Qd=10-20ml/min,有效的排除小和中
12、分子物质 (用高通量膜),图3. Continuous Hemodiafiltration,Di,Do+Uf,P,A,V,V,R,3.连续性动-静脉(静脉-静脉)血液透析滤过,从A-V到用泵循环 用A-V途径不能应用于低血压、循环功能不良或滤器 凝血导致循环血流量较少的严重患者,常被迫治疗终 止,或超滤率减少使治疗失败。 CRRT时间拉长,更易被ICU患者所接受,成为一种标 准的治疗方式。 近来双腔静脉导管和新一代为持续治疗血泵的出现, 使CAVH应用减少,更喜欢应用CVVH 或 CVVHDF (图1、3)。 用后稀释法行CVVH,尿素清除率可达36L/d,用前 稀释法时,置换量可增加到485
13、6L/d,肝素应用量 明显减少。,4. 连续高流量透析 控制ARF的分解代谢通常需要尿素清除率2030 L/d,在弥散的基础上加上对流传质作用, 能达 到满意的SMW清除率,也提高MMW的清除。 因为ICU患者、败血症、MODS和高分解代谢时血 浆中分子物质(包括化学介质、血管活性物质、细 胞因子、TNF、PAF等)水平增高,发展了高流量 透析。,用高分子合成膜(由于高筛选系数)来增加对流传质 成分,所谓连续高流量透析(CAVHFD)(图4)。 CAVHFD-CVVHFD Qb=50-200ml/min Qf=2-8ml/min Qd=50-200ml/min,使弥散和对流结合,达到高效 (用
14、高通量膜),图4. Continuous High Flux Dialysis,Do,P,A,V,V,Di,连续高流量透析,CAVHFD连续血液透析循环透析液容量控制系 统(用高流量透析器,以预定的流速传送温透析液),治 疗120240min,透析液达到10L时,即达到透析液 和血浆尿素和肌酐平衡。 菊粉的筛选系数是0.6,持续治疗,每4小时换一次透 析液袋,期望尿素清除率60 L/d,菊粉清除率36 L/d, 总体水清除KT(24hr)/V=1。 如果连续进行CAVHFD,每周KT/V指数为710, 一次治疗比其它方式能达到较高的效率,对菊粉筛 选系数 也很容易达到1.0。,连续高流量透析,5. 高容量血液滤过 近来研究发现,在持续HF时增加容量超滤是有益的, 动物试验尽管注入内毒素,血流动力学也有改善。 随机对照试验证明,败血症休克患者HF 中6L/hr比 2L/hr需要正肾上腺素剂量减少。 根据目前临床施行的HF,通常平均超滤率1-2L/hr, 如果持续进行V-V血液滤过,每天 50L,则称为 高容量血液滤过(HVHF)。,6. 血浆滤过吸附(CPFA) Ronco等提出CPFA(图5),使用血浆分离器持续血浆滤过,继而滤过的血浆进入一个未包裹的碳罐或特殊的树脂罐,净化的血浆再经静脉线回到体内。如此可以从循环血液中排除炎症介质、细