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入职体检表体检日期：年月日姓名性 别出生年月日婚否照片文化程度 民 族职 业籍贯省市（县）现 通 讯地址原毕业学校或工作单位医院公章 既往病史 （以上由本人如实填写）五官科眼裸 眼视 力右矫 正右矫正度数：医师意见（签 字）1、眼 科2、耳 鼻喉 科3、口腔科左视 力左矫正度数：其 他眼 病辨色力耳听 力右公尺耳疾左公尺鼻嗅 觉鼻及鼻窦疾病颜面部咽喉口腔唇颚门齿其他外科身长公分体 重公斤皮 肤医师意见签字淋巴甲状腺脊 柱四肢关节平跖足其他内科血压毫米汞柱心 率次/分医师意见（签字）发 育 及营养状况口吃神 经 及精神肺及呼 吸 道心 脏 及血管腹部器官肝脾其他化 验 检 查（要附化验单据）血常规肝 功尿胸 部 放 射 线检查医师签字：其 他 检 查体 检 结 论负责医师签字：（盖章）体 检 医 院意见体 检 医 院：（盖章）备 注
