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1、建设项目环境影响报告表 （试行） 项 目 名 称： 建设单位(盖章)： 编制日期： 年 月 日国家环境保护总局制建设项目环境影响报告表编制说明建设项目环境影响报告表由具有从事环境影响评价工作资质的单位编制。1.项目名称指项目立项批复时的名称，应不超过30个字（两个英文字段作一个汉字）。2.建设地点指项目所在地详细地址，公路、铁路应填写起止地点。3.行业类别按国标填写。4.总投资指项目投资总额。5.主要环境保护目标指项目区周围一定范围内集中居民住宅区、学校、医院、保护文物、风景名胜区、水源地和生态敏感点等，应尽可能给出保护目标、性质、规模和距厂界距离等。6.结论与建议给出本项目清洁生产、达标排放
2、和总量控制的分析结论，确定污染防治措施的有效性，说明本项目对环境造成的影响，给出建设项目环境可行性的明确结论。同时提出减少环境影响的其他建议。7.预审意见由行业主管部门填写答复意见，无主管部门项目，可不填。8.审批意见由负责审批该项目的环境保护行政主管部门批复。环境影响评价资格证书（彩色原件缩印1/3）评价单位： (公章)项目负责人： 评 价 人 员 情 况姓 名从事专业职 称上岗证书号职 责建设项目基本情况项目名称建设单位法人代表联 系 人通讯地址省（自治区、直辖市） 市（县）联系电话传 真邮政编码建设地点立项审批部门批准文号建设性质新建 改扩建 技改行业类别及代码占地面积（平方米）绿化面积
3、（平方米）总投资（万元）其中：环保投资（万元）环保投资占总投资比例评价经费（万元）预期投产日期 年 月工程内容及规模：与本项目有关的原有污染情况及主要环境问题：建设项目所在地自然环境社会环境简况自然环境简况（地形、地貌、地质、气候、气象、水文、植被、生物多样性等）：社会环境简况（社会经济结构、教育、文化、文物保护等）环境质量状况建设项目所在地区域环境质量现状及主要环境问题（环境空气、地面水、地下水、声环境、生态环境等）：主要环境保护目标（列出名单及保护级别）：评价适用标准环境质量标准污染物排放标准总量控制指标建设项目工程分析工艺流程简述（图示）：主要污染工序：项目主要污染物产生及预计排放情况内
4、容类型排放源（编号）污染物名称处理前产生浓度及产生量（单位）排放浓度及排放量（单位）大气污染物水污染物固体废物噪声其他主要生态影响（不够时可附另页）环境影响分析施工环境影响简要分析：营运期环境影响分析：建设项目拟采取的防治措施(包括“以新代老”措施)及预期治理效果内容类型排放源（编号）污染物名称防治措施预期治理效果大气污染物水污染物固体废物噪声其他生态保护措施及预期效果结论与建议预审意见： 公章 经办人： 年 月 日下一级环境保护主管部门审查意见： 公章 经办人： 年 月 日审批意见： 公章 经办人： 年 月 日注 释一、本报告表应附以下附件、附图：附件1 立项批准文件附件2 其他与环评有关的行政管理文件附图1 项目地理位置图（应反映行政区划、水系、标明纳污口位置和地形地貌等）附图2 项目平面布置图二、如果本报告表不能说明项目产生的污染及对环境造成的影响，应进行专项评价。根据建设项目的特点和当地环境特征，应选下列12项进行专项评价。1.大气环境影响专项评价2.水环境影响专项评价（包括地表水和地下水）3.生态影响专项评价4.声影响专项评价5.土壤影响专项评价6.固体废弃物影响专项评价以上专项评价包括的可另列专项，专项评价按照环境影响评价技术导则中的要求进行。
